泰州市人民医院神经外科 江苏泰州 225300
摘要：目的 探讨集束化干预对气管切开合并多重耐药菌感染控制的影响。方法 对神经外科2015年1月~2016年12月40例气管切开合并多重耐药菌感染者做细菌学检测，进行气道管理创新、多部门联合干预、落实隔离措施、手卫生等集束化干预。结果 36例患者拔管，治疗原发病痊愈，4例带管回家。结论 集束化干预有效控制了气管切开患者多重耐药菌传播，未发生交叉感染，可降低医院获得性肺炎发生。
关键词：多重耐药菌；气管切开；集束化干预
多重耐药菌（MDRO）指对临床使用三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌，易导致医院重度感染事件发生，其引起的感染难治疗[1]-[2]，严重影响患者疾病愈后。2011年颁发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，要求各医疗单位做好MDRO防控工作，神经外科被列为重点监控部门。回顾分析我院神经外科医院感染病例登记资料，发现重症昏迷气管切开患者抵抗力低下，病程长，所做的痰培养中MDRO检出率高，易发生院内获得性肺部炎症。我们对重症气管切开合并MDRO感染患者进行集束化管理，在有效预防和控制MDRO的传播，避免院内交叉感染，保障患者医疗安全方面取得了一定的效果。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2015年1月~2016年12月，神经外科40例气管切开合并MDRO感染患者，男28例，女12例，年龄41~82岁。脑外伤17例，脑出血17例，动脉瘤6例。37例由ICU转入，使用抗菌素≥2种以上者31例，＜2种9例。
1.2 痰培养鉴定及药敏试验
对40例气管切开患者常规留取痰标本，送细菌室进行细菌鉴定及药敏试验，由晚班护士在补液和雾化吸入前留痰培养，按要求规范操作，2h内及时送检，每例患者连续做三次痰培养+药敏试验，每次间隔时间均＞24h，及时统计痰培养结果。40例送检标本检出MDRO 45株，分别为：耐碳氢霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）27例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）6例，耐碳氢霉烯类肺炎克雷伯氏菌（CRE）8例，多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）4例。痰菌构成比见表1，
表1 病原菌构成比（%）
2 管理措施
2.1 气道管理
在神经外科2015年1月~2016年12月MDRO感染病例中，气管切开痰培养病原菌检出率远高于脑脊液、切口渗出液等。2015年起我们对气道管理方法进行了改进，包括气管切开导管的改良、体位摆放、气道湿化、口腔护理等。首先对气管切开导管进行改良创新，用1个外套管备4个内套管的钛金套管，替代银质导管，同时改变内套管的消毒措施，银质套管使用双氧水浸泡，存在中间环节多、浸泡时间不准确、导管易变形腐蚀，消毒效果难以保证，有交叉感染的风险。改用钛金气管导管后，内套管放于专用不锈钢方盒行高压灭菌，确保导管的灭菌效果，三班护理人员按需取用，减少了中间环节，避免污染及交叉感染的发生。在体位摆放护理方面，我们自制实用型指示标尺，应用到床头抬高的体位摆放中，并将床头抬高正确率列入专科护理质量敏感指标进行检查，有效提高床头抬高的执行率和正确率，减少气管切开患者返流、误吸，降低吸入性肺部炎症发生。气道湿化采用专用面罩，连接雾化器，通过氧气驱动间断或连续按需湿化，避免间断滴或泵湿化液时管道污染，可降低操作不当导致肺部感染。口腔内牙菌斑是指细菌在牙面寄居的生态环境[3]，正确执行口腔护理可去除牙菌斑，为减少气管切开患者口咽部常住菌，通过测试口腔PH值选取合适漱口液，取消单一使用生理盐水溶液，保证患者口腔清洁。
气管切开合并MDRO感染患者大多数由ICU转入，可能与机械通气有关，有文献报道，接受机械通气的患者，医院获得性肺炎发病率达18.00%-60.00%[4]，我们将痰培养检查结果列入科间交接内容，严格交接班，当接到新的MDRO感染者，由护士长或主班护士安排床位，住单间或同种同源感染者住同一病房，立即采取隔离措施。医生参照药敏报告选择抗菌素，必要时请临床药师指导选用。监测患者体温、呼吸、咳嗽、痰液的性质、量、气味、血气分析、肺部胸片等，及时进行痰培养，保证痰标本送检率、采集的正确率，进行病原菌监测，及时上报和登记检测结果，保证检验科、院感科和病区三部门信息一致，进行MDRO感染实时监控，预防感染暴发蔓延。
2.2 多部门联合对MDRO进行管理干预
由院感科专职管理员、护理部、我科感控成员构成质控网络，从各个层面对感染管理制度的落实、消毒隔离技术的执行等进行督查。将MDRO感染列为危急值报告内容，细菌室检验人员负责电话通知，并在电脑界面有移动对话框提示，病区接到电话报告后及时进行危急值登记，报告者及登记者互留工号或姓名，便于核查。及时通知管床医生处理，护理人员在床头、病历夹放置隔离标识，医护均应在病程录和护理记录单上及时记录，严格交接班，让所有人员必须了解MDRO感染情况。由院感科制定感控手册，内容包括感染管理质量检查评分标准、工作计划、医院感染病例及MDRO患者监测信息登记表、手卫生执行情况督查表、检查中存在问题及原因分析、整改措施、院感知识培训考核记录、职业暴露与锐器伤登记表等，由病区护士长、质控员负责感染病例登记，完成感控手册的记录。每季度由医院感染管理科组织召开全院多部门联席会，会议议程包括感染管理科对全院分离前10位MDRO情况进行通报，并将分布病区进行排名，重点追查整改；检验科对标本送检情况及细菌检出率进行汇报；临床药师将抗菌素使用情况结合病例进行评价；最后全员讨论，分析原因，拟定下一步工作目标。护理部每月抽查消毒隔离管理标准执行情况，在季度护理质量安全分析会上通报反馈检查结果。病区质控小组成员将病区感控方面的主要问题采用PDCA进行质量持续改进。
2.3 严格执行消毒隔离措施
对所有气管切开患者均实施标准预防，一周后常规送痰培养，确诊为MDRO感染患者住单间或同种细菌感染者住同一病房，床头放置“你洗手了吗”蓝色隔离标识，床边备隔离衣，床尾及病房门口备手消毒剂，提醒所有人员实施隔离措施。医院病室环境及物体表面可存在MDRO交叉污染[5]，加强物品及病室地面日常消毒工作，床单元、设备带、物品、地面用500mg/L含氯溶液擦拭和拖地，由病区感控护士检查消毒液浓度。医疗器械及物品专人专用，如监护仪、氧气装置、体温表等，尽量选用一次性用物，不能专用的用物用后立即擦拭消毒。医护人员进行治疗护理操作时，将MDRO感染患者安排在最后执行，限制探陪人员，做好健康宣教，指导做好个人防护，正确洗手。产生的所有垃圾放入黄色医疗垃圾袋内，患者解除隔离后，床单元严格终末处理。
2.4 加强手卫生
MDRO主要是接触传播，正确有效洗手可减少50%感染率[6]。由医院感染管理科、护理部、神经外科多部门协作，从不同层面对医院工作人员，包括医生、护士、规培生、护理员、保洁员、后勤人员进行手卫生指征、洗手方法的培训、考核和检查。医院感染管理科制定手卫生督查表，内容包括职业、手卫生指征、有无执行、是否正确等，院感科和护理部抽查手卫生执行情况。院感科还举行“手卫生”宣传月活动，进行手卫生宣传屏保大赛，各部门将获奖作品设定为医院电脑屏保。护理部将手卫生执行情况列入护士长夜间总值班检查内容进行抽查，我科根据手卫生督查表内容随机抽查5名/月以上工作人员，要求科内每个人均应被抽查，确保检查无死角，汇总手卫生执行率、正确率，对存在问题进行反馈整改，严格执行手卫生指征，工作人员洗手意识明显增强，我们对前后执行情况进行对比，见表2。
表2 工作人员洗手情况比较
用spss19.0软件对数据分析处理，用X2检验，p＜0.05。
3 结果
对40例气管切开合并MDRO感染者进行了15-20d隔离，采取有效的集束化干预措施，复查痰培养，其中36例痰标本未检出MDRO，发热咳嗽等临床感染症状消失，先试行堵管48-72h后，患者生命体征平稳，胸部X线摄片示肺部炎症反应消失，拔除气管切开导管，解除隔离，治疗原发病；4例仍有MDRO定植，体温正常，咳嗽咳痰症状好转，带管回家，未发生MDRO交叉感染流行。
4 讨论
近年来，对MDRO防控要求树立多层次理念，指出单项干预作用弱，多项措施共同干预可降低感染发生率[7]。多部门联合，对我院神经外科气管切开合并MDRO感染者进行管理干预，包括感控网络的组建、规范气道管理、隔离措施的落实、手卫生执行等，提高了医务人员对MDRO感染者规范诊疗水平及感控措施的落实率，有效控制了MDRO传播。在管理过程中，护理人员的执行率高于医生，医生合理用药后MDRO控制更明显，对存在的主要问题进行根因分析，及时总结反馈，通过不同层面的培训考核，有针对性实施切实有效的整改措施，从依赖督查执行到主动干预，使各级工作人员感染管理参与意识增强。神经外科MDRO以气管切开痰菌检出率最高，对气管切开患者的管理，能回顾分析存在医源性感染风险的深层次问题，采用头脑风暴法分析原因，主动创新，通过对气管导管的改良、床头抬高指示标尺的创新使用、雾化吸入方法的改进、重视口腔护理等，使气道管理更加规范，从而降低医源性肺炎发生率，对气管切开合并MDRO感染管理达到持续改进，提升了护理质量内涵，避免MDRO院内感染流行。经过不同层次的培训、宣传、督查，工作人员洗手意识增强，执行率、正确率明显提高。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部，多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）[s].
[2]潘仙利.外科多重耐药菌感染患者的护理[J].中国消毒杂志，2011，20（2）：147-148.
[3]丁巧玲，吴丽仙，吴菊莲. 人工气道患者痰菌谱分析及护理对策[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（7）：1325-1326.
[4]徐秀芝.神经外科危重患者医院获得性肺炎原因分析及护理对策[J].中华医院感染杂志，2011，21（13）：2729-2730.
[5]李秀华，小林寅喆，陈炜，等.医务人员手与医院环境物体表面分离多重耐药菌的同源性分析[J].中华护理杂志，2015，50（11）：1285-1290.
[6]宋立红，贾会学，贾建侠，等. 医务人员手卫生影响因素的调查与分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（1）：35-37.
[7]梁静，矫玲，宫庄月，等.落实防控措施降低多重耐药菌医院感染率[J].中国感染控制杂志，2015，11（2）：114-116.
通讯作者：周爱霞 主管护师 本科 1975.11 研究方向：神经外科护理。
论文作者:王卫,周爱霞（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第18期
论文发表时间:2017/12/11
标签：气管论文; 患者论文; 医院论文; 护理部论文; 卫生论文; 导管论文; 病区论文; 《中国误诊学杂志》2017年第18期论文;