（渠县中医院 四川 达州 635200）
【摘要】目的：总结重症颅脑损伤气管切开患者的临床护理经验。方法：对2014-2015年在我院行颅脑损伤气管切开治疗的62例重症患者的基本临床资料及护理方法作以简要回顾与分析。结果：71.0％（44/62)患者在5～21d拔管，25.8％（16/62)患者在12～36d拔管，2例因脑疝在置管48h内死亡。结论：重症颅脑损伤气管切开患者的临床护理需要护理人员具备专业娴熟的护理技术与操作技能，为患者提供全面系统的基础护理不仅能提高置管成功率而且还能降低患者死亡率。
【关键词】颅脑损伤；气管切开；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）06-0328-02
Severe head injury Tracheostomy Care Discussion
【Abstract】 Objective Summary of severe traumatic brain injury patients with tracheotomy clinical nursing experience.Methods About the 2014 - Basic nursing and clinical data in 2015 in our hospital treatment of brain injury tracheotomy 62 cases of critically ill patients in order to make a brief review and analysis.Results 71.0% (44/62) of patients in 5-21d extubation, 25.8% (16/62) of patients in 12-36d extubation, 2 patients in the catheter within 48h herniation death. Conclusion Severe brain injury patients with tracheotomy care needs of clinical nurses with specialized skilled nursing techniques and skills, to provide patients with comprehensive primary care system can not only improve the success rate of catheterization and also reduce mortality.
【Key words】Brain injury; Tracheotomy; Nursing
在所有颅脑伤中重症颅脑损伤约占20％，病情危重、进展迅速、多发并发症是重症颅脑损伤的主要特点[1]。重症颅脑损伤患者多处理昏迷状态，普遍存在呼吸道梗阻或供氧不足表现，气管切开是一种有创人工气道维持呼吸的临床治疗方法能显著改善重症颅脑损伤患者供氧不足状态[2]，本文回顾性分析我院2014年-2015年重症颅脑损伤气管切开患者临床护理过程，现报道如下。
1.一般资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年-2015年于我院行气管切开治疗的62例重症颅脑损伤患者基本临床资料，本组患者中包括男35例，女27例，年龄23～58岁，平均年龄（42.4±2.5）岁；25例交通意外致伤，33例坠落致伤，4例钝器击打致伤；18例脑干损伤，28例颅内血肿，16例脑挫裂伤。气管切开后带管时间为6～100d，平均时间为（19±5.6）d,昏迷时间为5～35d，平均时间为（14.8±5.2）d。
1.2 方法
1.2.1气管切开方法 取仰卧位体位，肩部垫起，将患者头部后仰，颈前正中部位行直切口一道，将颈前组织分离，行甲状腺峡部分离操作，经气管前筋膜观察气管环，待气管检查确认完成后，按照自上而下的顺序将2～4环切开1～2个气管环，使用扩张器迅速撑开，使用吸引器将咳出的分泌物吸出，于气管内插入附有管芯的外套管，将管芯拔出，在无痰液咳出的情况下对伤口进行处理，将夹于气管套管两侧的纱布剪开一半用以覆盖伤口。
1.2.2护理方法 对本组62例重症颅脑损伤气管切开患者实施病情评估、体位护理、口咽部护理、室内环境管理、气管套管护理、维持呼吸道通畅等综合护理。
1.3 观察指标
记录本组患者拔管时间，计算患者在不同时间段内拔管各自所占百分比。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件处理实验数据，n表示例数，％表示百分比，计量资料使用x-±s表示，采用t检验；计数资料使用χ2检验。
2.结果
5～21d拔管的有44例（71.0％），12～36d拔管的有16例（25.8％），因脑疝在置管48h内死亡的有2例（3.2％），发生感染的有6例（9.7％）。数据见表。
3.讨论
全面评估入院患者病为后期临床护理提供参考依据。采用格拉斯哥评分法判断患者意识状况。颅内血肿者常有瞳孔散大、对光反应消失表现；脑干损伤的表现包括双侧瞳孔时大时小，对光反应微弱[3]。脑疝患者的判断指标包括一侧瞳孔呈进行性散大表现，对侧肢体瘫痪，存在意识障碍。当患者出现血压升高、慢而深的呼吸、脉搏虽缓慢但有力预示极有可能存在颅内压升高，此时应注意防止颅内血肿或脑疝形成。气管黏膜壁在不当体位下易发生损继发气管出血、气管食管瘘或套管脱出引起患者呼吸困难。临床护理中建议患者取平卧位，为促进呼吸道分泌物排出将患者头部适当放低；对于昏迷合并呕吐者建议取侧卧位；为避免气管套管脱出不主张在气管切开当日多次变换体位，为防止褥疮发生，患者病情稳定后注意多行体位变换。人工气道患者暂时失去经口进食功能，使得患者唾液分泌量减少，降低空腔自净能力，口腔感染率高，加之吞咽咳嗽反射减弱或消失，下呼吸道极易进入口咽部分泌物引起肺部感染。为避免口咽部分泌物进入肺内，吸痰操作中首先将口咽部分泌物吸出。使用蘸有生理盐水或口腔护理溶液的棉球签进行口腔护理，每天擦拭口腔2次，预防口腔感染。为患者提供安静、舒适、干净、整洁的诊疗环境，将室内温度最宜控制在18～22℃，最宜湿度维持在50％～70％，使用消毒液对地面进行消毒，控制外界人员探视次数，禁止上呼吸道感染者、皮肤病者入内。对气管切口是否发生渗血进行密切观察，及时为少量渗血患者更换纱布，维持切口干燥整洁。若患者渗血量较多需拆开缝线，寻找渗血原因并进行彻底止血。对切口周围皮肤是否存在皮下气肿进行密切观察，对于较小气肿无需采取特殊措施处理，可自行吸收，对较大气肿作以明显标记，进一步观察气肿进展情况，及时采取相应措施处理[5]。确保气管、头、胸处在一条水平线上，气管套管不宜固定的过紧，为防止套管脱落或套管活动刺激到黏膜，在进行体位翻转时一定要同时转动，特别要加强对昏迷、烦躁不安、剧烈咳嗽、呼吸机支架调节不当等因素所致气管套管脱出或扭转而导致窒息的防范力度，增加巡视次数。为防止套管滑脱，对气管切开插管指示气囊有无发生漏气现象进行密切观察，气囊最高压力不能超过20mmHg，为避免气管黏膜被气囊所压迫致黏膜发生缺血、缺氧，建议每间隔4～6h放一次气。使用无菌湿纱布覆盖套管外口，不仅起到湿化起到的作用，同时还能阻止灰尘异物进入。重症颅脑损伤气管切开患者饮食以高热量、高蛋白、高维生素与矿物质的易消化软食为主。对于鼻饲患者在进行鼻饲时需将床头抬高，确认鼻饲管在胃内后再行鼻饲操作，切勿在鼻饲后0.5h内为患者吸痰以引起呕吐或误吸。鼻饲管在患者意识、吞咽功能、咳嗽反射恢复后方可拔除，转行经口进食。对于昏迷状态下意识逐渐好转的患者准予经喉呼吸，当喉阻塞或下呼吸道阻塞症状消失后可考虑拔管。行24～48h内套管，若患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在95％以上，咳嗽排痰功能良好可考虑在次日清晨将套管拔除。先行周围皮肤消毒处理再拔管，使用碟形胶布拉拢创缘或用无菌纱布严密固定，告知家属与患者在咳嗽时用手压住伤口，患者每天接受换药一次，直至创口完全愈合。
对气管套管及呼吸道内是否存在阻塞进行仔细检查，提高对创缘与套管内出血情况的重视以防止发生窒息。采取雾化吸入促进痰液及时排除，使用抗生素进行抗菌、消炎、抗感染治疗。将患者下呼吸道内的分泌物及时清理干净，运用缓慢轻柔的力度进行吸痰操作，为有效彻底的将痰液吸出可采取一边吸一边旋转的方法，在吸痰操作中严格无菌操作，保证吸痰用品专人专用。使用2％戊二醛消毒口、鼻、气管内吸痰管。对患者吸痰前、中、后的心率、呼吸、神志、面色等进行密切观察[6]。通过变换患者体位以减少分泌物潴留，促进痰液及时排出，辅之叩击患者背部以松动粘稠分泌物脱落并排出，以间隔2h为患者翻身一次为宜，将右手掌屈曲呈杯状，手腕微屈呈150度左右，通过手腕或肘关节所发出的力叩击患者背部，注意叩击过程中应发力均匀，切勿使用掌心或掌根拍打。
气管切开患者呼吸道无法对吸入空气进行加温、加湿，气道易阻塞继发肺不张与感染等并发症。在维持室内空气湿润的前提条件下，对患者进行每天2次每次15～20min的超声雾化吸入，间隔30～60min向气管内滴加一次湿化液，每次滴加1～2ml,辅之0.9％生理盐水，8万U（100ml)庆大霉素，5mg地塞米松，4000U糜蛋白酶。为防止呼气时将药物喷出，滴药时顺着气管内套管壁将药物缓慢滴入。其次使用生理盐水或无菌蒸馏水浸润过的纱布覆盖气管套管口，为避免过多水吸入呼吸道而致窒息，切勿将纱布浸润过湿。
综上所述，重症颅脑损伤气管切开患者的临床护理人员需要具备专业娴熟的护理技术，同时需要为患者提供全面系统的基础护理，以期提高置管成功率，降低患者死亡率。
【参考文献】
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[6]翟荣霞,苖京亚,陈燕等.刷牙结合口洁灵冲洗法用于颅脑损伤昏迷病人气管切开后口腔护理的效果观察[J].护理研究,2011, 25(20):1821-1822.
论文作者:杨霞
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/14
标签：患者论文; 气管论文; 颅脑论文; 损伤论文; 套管论文; 重症论文; 呼吸道论文; 《医药前沿》2017年2月第6期论文;