湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007
【摘 要】目的：探讨中药熏洗配合胫骨远端“L”型解剖锁定钢板治疗胫骨下端pilon骨折的疗效。方法：选取2009年4月～2012年9月在我院行pilon骨折手术治疗的患者56例，将患者随机分为观察组和对照组，观察组和对照组均予骨折内固定术和术后功能康复训练；观察组在此基础上运用中药熏洗患肢。结果：观察组患者疗效评价的优良率为78.57％；对照组患者疗效评定的总优良率为50.00％，观察组患者骨性愈合时间较对照组相当。结论：中药熏洗对pilon骨折患者术后的功能康复具有促进作用，“L”型解剖锁定钢板治疗pilon骨折满意疗效。
【关键词】pilon骨折中药熏洗临床疗效
pilon骨折是指胫骨远段1/3的关节内骨折关节外骨折，大多数病例伴有腓骨骨折和程度不同的严重软组织损伤。pilon骨折一般都有明显的解剖局限性，在手术过程中处理较为棘手，由于下胫腓联合韧带的遮挡，普通钢板只能放置于软组织薄弱区且必须置于内侧方才能固定骨折远端，但内侧方易因钢板压迫而致皮肤溃疡坏死，钢板外露的风险大大增加。目前对于该类骨折治疗方案尚未统一。我院自2009年4月～2012年9月对56例采用骨折远端“L”型解剖锁定钢板切复内固定结合功能康复训练、配合中药先熏蒸后搓洗治疗pilon骨折，临床疗效满意。
1．资料与方法
1．1一般资料
选取2009年4月～2012年9月符合pilon骨折且在我院接受“L”型解剖锁定钢板内固定术手术治疗的患者56例，其中男性患者36例，女性患者20例。年龄24～57 岁，平均43.5岁。根据受伤方式分，交通伤28 例，坠落伤4例，重物压伤14例，扭伤10例。根据骨折端是否与外界相通分，开放性损伤16例，闭合性损伤40例。骨折部位均位于小腿下三分之一，波及踝关节关节面患者20例。根据gaatilo病例分型，Ⅰ型病例6例，Ⅱ病例12例，Ⅲa型病例30例，Ⅲb型病例8例。其中42例患者合并腓骨骨折。将两组患者根据入院时间随机分为观察组、对照组，每组患者各28例，观察组、对照组两组患者性别、年龄、病例分型等方面均无显著性差异（p>0.05），具有齐同可比性。
1.2治疗方法
1.2.1手术治疗
闭合性pilon骨折合并软组织损伤肿胀较甚者，小腿抬高垫抬高患肢，根据肌肉和骨折移位情况行跟骨牵引或石膏外固定5～10天，待肿胀消除后行胫骨远端“L”型解剖锁定钢板内固定术。具体手术操作方法为：所有患者均采用连硬膜外麻醉，取胫骨外侧切口入路，手术切口下端成弧形，弧线跨过胫骨下端前方，至踝关节关节面远端水平，逐层分离软组织，显露骨折断端，如显露后发现骨折波及关节面，则需进一步探查关节面的骨折线方向及压缩程度，术中严禁向胫骨外侧缘及胫骨远端前方未受损骨膜进行广泛剥离，注意保护切口下端足背血管及肌腱等，防止误伤。在直视下持骨钳夹持骨折断端行骨折复位，“L”型解剖锁定钢板头侧置于胫骨远端膨大处，克氏针临时固定，纠正骨折的对线、对位及旋转移位，对位对线满意后以松质骨、皮质骨螺钉坚强固定。骨折断端骨质缺损区用同种异体骨植骨，反复冲洗伤口，留置引流管，逐层缝合，关闭切口。术后常规消肿、活血、抗炎、护胃、促进骨折愈合等对症支持治疗，引流量小于50ml，约48～72h后拔出引流管，定期更换敷料，保持敷料清洁、干燥。
1.2.2康复训练
术后当天双下肢恢复感觉运动功能后即开始指导患者行股四头肌等长收缩功能训练，拔除引流管后进行踝关节小幅度背伸功能训练，运动幅度以耐受疼痛为限度。所有患者4周后拄拐行踝关节不负重踩地功能锻炼，8周内绝对禁止患肢负重，8～12周后逐渐尝试患肢负重行走功能训练，四个月后复查X线，结合骨折愈合情况及患者自身条件开始完全负重行走功能训练。
1.2.3中医熏洗治疗
观察组患者术后2周切口愈合后，在进行康复训练的同时配合中医熏洗治疗，对照组行上述康复训练。中药熏洗方药组成：三棱、莪术、海桐皮、木瓜、红花、各10g，牛膝、鸡血藤、伸筋草各20g，细辛5g。随症加减：肿胀加防已、路路通20g：疼痛剧烈者加乳香、没药、元胡各20g。上述药方煎好后，利用药液蒸气熏蒸踝关节，待水温稍降后，用毛巾浸药液淋渍搽洗患处。一日两次，每次半小时。
1.3疗效判断标准
参照美国特种外科医院（Hss）的评分标准[1]56例患者均在接受手术治疗3个月后，分别对肌力、疼痛、功能、关节稳定性、关节活动度、屈曲畸形、及是否需要支具和有无内外翻畸形等7项进行评价，分为优、良、中、差四个等级。>85分者优；介于70～84分判定为良；介于60～69分者为中；小于<59分者判定为差。
1.4统计学方法
采用SPSS14．0统计学软件进行数据处理，以均数土标准差（X土S）表示，等级资料采用秩和检验，P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1治疗后疗效情况
两组患者参照参照美国特种外科医院（Hss）的评分标准进行关节功能进行疗效评定，结果如下表所示，观察组优良病例共22例，优良率达78.57％；对照组优良病例共14例，优良率为50.00％，与观察组相比较，（P<0.05）有显著的统计学意义。
P值<0.05
2.2治疗后并发症情况
两组患者术中复位良好，骨折对位对线佳，伤口一期愈合，坚强内固定后钢板螺钉无松动、断裂，术后X 线片示对位对线良好，出院随访2～10个月，平均8个月，所有患者踝关节功能恢复良好，术后对照组4例患者出现踝关节疼痛，皮肤色素沉着。
3．结论
胫骨远端骨折包括胫骨远端波及踝关节和未波及踝关节的骨折，其中胫骨远端骨折波及踝关节的骨折被称之为pilon骨折[2]。临床上对于累及关节的粉碎骨折是具有明确的手术指征，特别是开放性骨折。现有固定材料中交锁髓内钉由于骨折远端可供固定交锁范围十分有限；外固定支架具有容易造成钉道感染、复位易丢失等缺点，而且患者对外固定支架的恐惧难于接受，传统的普通钢板只能置于软组织薄弱且易形成开放性伤口的内侧。在临床上我们使用胫骨远端“L”型解剖锁定钢板，发现“L”型解剖锁定钢板可牢固固定远端小骨块，加压孔允许皮质螺钉偏心以及可通过钢板对骨折断端加压，虽然“L”型解剖锁定钢板固定后不能支持患者早期负重，但有利于保留和最大限度地恢复关节运动功能[3]。本临床观察中，伸筋草舒筋通络，滑利关节；三棱、红花、莪术行气活血，活血化瘀；木瓜、鸡血藤温通通络，通调气血。本方诸药合用通筋活络，续筋接骨，活血化瘀之功效。血活则癖散，癖散则气行，气行则络通，通则不痛[4]故观察组能有效改善术后患者肿胀、疼痛、色素沉着等症状。
骨伤科熏洗疗法是中医外治法中一种传统的治疗方法，具有简便适应、无毒副作用等特点。在治疗外科创伤性疾病方面尤其具有独特优势[5]。现代医学研究表明：手术治疗后后，局部微循环被破坏，其熏洗的温热效应可促使局部毛细血管扩张，促进血液循环，有利于局部物质代谢，从而达到消除水肿及改善局部软组织缺血缺氧状态，手术保证了骨折的解剖复位，中药熏洗加速软组织恢复，充分体现了骨折治疗“筋骨并重，内外兼治”的原则。
Pilon骨折为临床多发骨折，其骨折波及关节面，治疗的疗效好坏会直接影响患者日后的负重及行走，进而影响患者的生活质量和劳动能力。结合患者的病情，选择恰当的治疗方法是提高该病优良率的关键。通过临床观察Pilon解剖型钢板内固定手术联合骨折中药熏洗、功能锻炼的治疗方案，可以促进术后软组织消除消肿、防止粘连，减轻活动后疼痛症状，中药熏洗在临床上值得推广。
参考文献：
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[3]卢书文，张宁，韩文，等may 钢板治疗胫骨远端骨折〔J〕. 临床骨科杂志，2003，6（1）35-37
[4]李正红．中医熏洗法在骨伤科中的运用研究进展[J]．中医外治杂志，2009，l 8（4）：29—30
[5]刘宝才．中药熏洗辅助治疗跟骨骨折疗效分析[J]．中国医药指南，2008，6（24）：245—246
论文作者:严可,卢敏
论文发表刊物:《航空军医》2015年17期
论文发表时间:2016/4/25
标签：患者论文; 胫骨论文; 钢板论文; 关节论文; 远端论文; 功能论文; 疗效论文; 《航空军医》2015年17期论文;