湖南中医药高等专科学校附属第一医院肝胆外科 腹部外科微创中心 湖南株洲 412000
关键词：腹腔镜；脾切除；贲门周围血管离断术；门脉高压症；疗效
1991年由法国医生Delaitre首次实施第一例腹腔镜脾切除术以后，腹腔镜技术蓬勃发展，目前腹腔镜脾切除已经成为正常大小脾切除已经成为“金标准”[1]；但是完全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术报道少见，有报道手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术[2]。腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术报道更少，因为术中操作空间小，出血多，腹腔粘连，手术难度极大[3]，我院2014年4月至2015年8月开展完全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术10例，包括部分巨脾切除，巨脾诊断标准为超过脐水平或者前正中线[4]。报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2014年4月至2015年8月我院收治的10例腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术资料进行回顾性分析，男8例，女2例，年龄36~61岁；平均52岁；所有肝硬化门脉高压患者均有脾大合并脾功能亢进，红细胞、白细胞、血小板减少；均有食道胃底静脉重度曲张；所有患者均有呕血病史。其中乙型肝炎后肝硬化8例；乙肝和酒精性混合性肝硬化2例。术前患者脾脏大小Ⅱ度肿大5例，超过肚脐水平或者前正中线的Ⅲ度肿大巨脾5例。术前肝功能ChildA级6例；ChildB级4例，无ChildC级患者。
1.2 方法
常规患者全麻消毒铺巾后，患者采用仰卧位，两腿分开，头高脚低右侧，操作者站在患者两腿之间，常规建立气腹，CO2压力成人维持 12~13mmHg；儿童维持6~8mmHg；采用脐、剑突下、脐和剑突连线中点、脐水平线和左侧腋前线交点分别置入10mm、5mm、5mm、12mmTrocar行腹腔镜脾切除术，对巨脾根据脾脏大小，观察孔选择在右下腹近“麦氏点”，原12Trocar可选择在左下腹近“反麦氏点”，避免穿刺时损伤脾脏。置入操作器械后先超声刀或者Ligasure分离离断脾胃韧带，暴露脾动脉，结扎脾动脉，脾动脉处理均先行4号丝线结扎，后再Hemolock结扎，不离断。可见脾血供减少，颜色变暗红色。继续向上离断脾胃韧带及胃短血管。超声刀或者Ligasure继续离断脾结肠韧带，助手在剑突下Trocar置入弹簧钳将脾向腹壁顶起，主刀继续分离开脾肾韧带，向向分离开脾膈韧带。脾蒂用1~2个Endo-GIA离断，脾脏完全游离。贲门周围血管离断术者用Ligasure分离离断胃后、胃底血管、胃小弯侧离断胃左动静脉分支，贴着食道向上离断胃左静脉的食管支、高位食管支、异位高位食管支，游离食管长度8~12cm。食管下方用7号可吸收线膈肌角缝合2针缩小食道裂孔，可行胃底折叠270°缝合包绕食道，避免胃食管反流。最后将脾脏剪成3~4段装入标本袋逐步从左侧12mmTrocar口绞碎拿出，清洗腹腔，脾窝置入引流管1根行腹腔引流。
2 结果
10例患者均成功行完全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，8例行食道裂孔缝合及胃底折叠术，有2例未行食道裂孔缝合及胃底折叠术，1例61岁男性患者行完全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术及食道裂孔缝合及胃底折叠术，术后8天发现胃底坏死穿孔，再次开腹手术胃底切除+腹腔冲洗引流术，术后再发胃出血，腹腔严重感染，治疗半月后以呼吸、肝衰竭为主多器官功能衰竭死亡。10例完全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术患者手术时间240~370min，取脾时间20~40min，平均取脾时间29min。完全腹腔镜患者术后第2天下床，第4天肛门排气排便，胃管留置时间4~6天，贲门周围血管离断患者4~6天进食。术后并发症：肺部感染2例；再出血1例，为胃底坏死行胃底切除后胃出血，此患者同时合并有门脉高压性胃病，术后伤口感染裂开；门静脉血栓2例，经过抗凝治疗后1个月血栓消失；门脉高压性胃病3例；腹水5例，胸腔积液3例，经过补充白蛋白，利尿治疗好转。脾热1例，经过解热治疗好转。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆8例行食道裂孔修补及胃底折叠患者术后均有进食哽噎感，1例胃底坏死死亡，哽噎感在进食后1-2周自行缓解。无胰腺炎、肠瘘、肠梗阻病例。随访2~18月，1例患者术后1月门静脉血栓，给予抗凝治疗1月血栓消失，无再发上消化道出血患者，余患者无明显不适。
3 讨论
腹腔镜脾切除经过20多年的发展，技术已经逐步成熟，目前已经成为正常大小脾脏切除的“金标准”[1]，贲门周围血管离断术能针对食道胃底静脉曲张区域离断导致出血的供血血管，达到手术止血效果，远期疗效确切，使得食管静脉曲张的消失率达到85%~90%，远期再出血率达到10%左右[5]。
目前新的手术器械的应用，包括Ligasure、Endo-GIA、超声刀的使用，大大减少了术中出血，使得腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术在大型医院逐步开展，我科开展此技术也是在开展腹腔镜脾切除40余例的基础上开展的，故手术中一个好的医疗团队十分重要，需要密切配合，一旦大出血，需要迅速中转开腹。本组患者10例中有8例术中能够在胰腺上方找到脾动脉血管，给予结扎，不离断，可逐步见脾脏缺血，脾变软缩小，有利脾脏切除，减少脾切除过程中的出血风险。对于脾脏周围韧带的分离，我们的经验是先打开脾胃韧带，一直用Ligasure分离到脾上级，再分离离断脾结肠韧带，用弹簧钳顶起脾脏，离断脾肾韧带，在离断脾肾韧带过程中因为空间狭小，可联合电刀和超声刀，对血管少，透明的组织可电刀凝断，再向后上方分离脾膈韧带，最后留下脾蒂，用直线切割闭合器离断，在离断脾蒂时，第一个直线切割闭合器尽可能离断整个脾门血管，避免离断部分脾静脉导致大出血而中转开腹，甚至引起生命危险。对于巨脾，我们在腹壁进Trocar的位置和常规脾切除有所调整，观察孔选择在右下腹近“麦氏点”，原12Trocar可选择在左下腹近“反麦氏点”，避免穿刺时损伤脾脏，同时有利脾下级分离。
贲门周围血管离断对于胃后静脉，胃底静脉，胃左静脉的胃支，食管支离断由于有Ligasure、超声刀及生物止血夹的实用，比较容易，难点在于高位食管支及异位高位食管支的离断，本组10例患者均沿食管将分离离断暴露食管下段8~12cm，术中用一个灭菌纱条在贲门处向下方牵引胃，有利暴露食管。
患者术中离断食道周围静脉时暴露了食道裂孔，为了防止术后胃食管反流，需行胃底折叠术[6]。本组患者中有8例行食道裂孔缝合及胃底折叠术，术中将食道裂孔在食管下方缝合2针缩小食道裂孔，胃底折叠270°，8例患者术后均有进食哽噎感，多在1-2周后逐渐消失，考虑胃底折叠水肿导致可能。本组中1例胃底折叠患者术后4天通便进食，后出现腹胀不适，第8天复查CT考虑急性胃扩张，胃底坏死穿孔。急诊剖腹探查，发现腹腔严重感染，再次手术开腹胃底切除，术中见脾窝约1000ml脓性液体，胃扩张，胃内大量液体和食物残渣。术后伤口感染裂开，腹腔感染，肺部感染，肝功能衰竭，大量腹水，低蛋白血症，呼吸衰竭、肝衰竭导致死亡。通过我们观察，术中未行食道裂孔修补及胃底折叠患者术后无此类并发症，术后也无明显胃食管返流症状，门脉高压病人，贲门周围血管离断后胃低容易缺血，胃底折叠加重胃底缺血，如果同时合并胃扩张未及时察觉，胃扩张后胃底折叠处压迫进一步加重缺血，极容易导致胃底坏死，再次手术死亡率极高。故我们认为胃底折叠预防胃食管反流需要谨慎操作，也可不做，避免胃底坏死。
脾切除后术后出血，根据我们的经验，脾切除术后出血多为患者凝血功能不全引起，术后给予输入冷沉淀、血浆、凝血酶原复合物、血小板等补充凝血因子，出血多能停止，但需要严密监测血压及观察引流液量，如果每小时鲜血大于200ml以上，血压下降、血红蛋白持续下降，需要积极开腹止血，但手术风险极大，术后可能并发DIC导致死亡。本组10例患者术后无腹腔镜大出血病例，1例上消化道出血经过生长抑素及泮托拉唑、云南白药口服对症治疗出血停止，但最终因为肝功能衰竭和腹腔、肺部严重感染导致多器官功能衰竭死亡。
腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术是潜在高风险的手术，术后并发症和常规开腹手术一致，不增加新的并发症，腹腔镜组的切口长度、肛门排气时间、下床活动时间和住院时间均短于开腹组 [7]。通过我们的资料证明，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术轻中度脾肿大患者可行，对于巨脾切除，行腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术也是安全可行的。食道裂孔修补及胃底折叠增加了患者术后进食不适及胃底缺血坏死的风险，需要谨慎实施。
参考文献：
[1]Targarona EM，Lima MB，Balague C，et al． Single-port splenectomy：current update and controversies ［J］． J Minim Access Surg，2011，7（1）：61 － 64．
[2]洪德飞，郑学咏，彭淑牖，等.完全腹腔镜巨脾联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症[J].中华医学杂志.2007，87：820-822.
[3]桑江勇，贺家勇，手助腹腔镜与开腹脾切除贲门周围血管离断术的临床对比研究[J].腹腔镜外科杂志.2013，18（10）：758-760.
[4]万学红，卢雪峰。诊断学.第8版。北京：人民卫生出版社，2013：182-183.
[5]洪德飞，苏彬，二级脾蒂离断法腹腔镜贲门周围血管离断术[J].肝胆外科杂志.2009，17（2）：88~90.
[6]杨镇.肝脏外科学图解.第1版.上海：上海科学技术出版社，2009：235-236.
[7]吾甫尔•吾拉木，艾尼瓦尔•克依木，手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静压症的疗效评价[J] 实用临床医药杂志.2014，18（3）：51-52
论文作者:肖群,袁通立,杨毅,陈小雪,贺彦宇,唐华勇,胡海
论文发表刊物:《健康世界》2015年26期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：贲门论文; 血管论文; 患者论文; 食管论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 裂孔论文; 《健康世界》2015年26期供稿论文;