（黑龙江省哈尔滨市延寿县安山乡中心卫生院 黑龙江哈尔滨 150774）
【摘要】目的：探讨乳腺癌改良根治术的手术方法。方法：对28例乳腺癌患者行改良根治术I式治疗方法进行分析。结果：对28例乳腺癌患者均手术成功，术后并发皮下积液3例，皮瓣坏死1例，切口感染1例。3年生存25例，生存率89.28%，5年生存23例，5年生存率82.14%。结论：术中保留胸大、小肌。先作全乳切除(胸大肌筋膜一并切除)，将全乳解剖至腋侧，然后行腋淋巴结清除。胸前神经应予保留，最后将全乳和腋淋巴组织整块切除。
【关键词】乳腺癌；手术治疗；改良根治术I式
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）08-0035-02
乳腺癌改良根治术是切除患侧全部乳腺组织包括胸大肌筋膜，保存胸大肌(或胸大、小肌)，同时廓清同侧腋淋巴结。这种手术既能达到根治术的治疗效果，又能保持患侧上肢的良好功能，并减轻术后胸部毁坏程度。选取2014年3月～2015年6月收治乳腺癌患者28例行改良根治术Ⅰ式方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的乳腺癌患者28例均行改良根治术Ⅰ式治疗。均为女性，年龄32～70岁，平均年龄48岁。经病理确诊为浸润性癌，其中浸润性导管癌24例，浸润性小叶癌2例，乳头状癌 2例。肿块位置：外上像限14例，外下像限10例，内上象限4例。临床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期17例，Ⅲ期1例。
1.2 术前准备
患侧腋窝部剃毛。手术当天应禁食、禁饮。术前正确估计病变累及范围。双腋、双乳必须行B超检查。对乳腺肿块术前可行穿刺活检，包括细针穿行细胞学找到癌细胞或空芯针穿刺活检或麦默通活检。如果仍不能判断其性质，则应在根治术前将肿块切除，立即做快速冷冻切片病理学检查。确定为乳腺癌施行根治术时，应重新准备器械和消毒巾单。
1.3 麻醉
全身麻醉或酌情采用高位硬膜外阻滞。心、肺功能异常，且全身情况差的老年患者也可作胸部肋间神经阻滞。
1.4 手术步骤
标记切口位置，目前多采用梭形切口，尤其是横向的梭形切口(Stewart横切口)，皮肤的切缘应距肿瘤边缘不少于3 cm。切开皮肤用电刀或激光刀分离皮瓣：皮瓣的内、外侧界分别为近胸骨正中线和背阔肌前缘。保留供应皮瓣的皮下毛细血管网。距切口边缘5cm内以及腋窝部为薄层皮瓣。保留脂肪逐渐增厚，接近终点时保留全层脂肪，直达肌层。向外侧翻转乳房沿胸大肌锁骨部和胸骨由上向下将乳房连同胸大肌筋膜一并切离，并将其向外侧翻转，直至胸大肌外缘。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆保留胸大肌外侧的血管和下胸肌神经：将乳房翻转至胸大肌外缘后，继续沿胸大肌里面分离，于胸大肌近腋窝侧显露胸大肌外侧的血管和下胸肌神经，并小心予以保留。清除胸肌间淋巴结(Rotter淋巴结)：当胸大肌分离至一半左右，将其向内侧拉开，分离胸小肌，直到其内缘，分离过程中注意保留经胸小肌进入胸大肌的中间胸肌神经以及胸肩峰动脉、静脉的胸肌支。将Rotter淋巴结单独取出送病理学检查。清除胸小肌深层淋巴结(LevelⅡ淋巴结)：自胸小肌外侧切开胸筋膜深层，显露腋静脉。注意保留胸小肌下方的中间胸肌神经，于腋静脉下缘结扎、切断向下方走行的动脉、静脉分支。于胸小肌下方的胸壁向内上方清除腋窝淋巴脂肪组织，直至与腋静脉交叉的胸小肌内缘，必要时将胸小肌向外侧牵拉，以便进行胸小肌内侧淋巴结(LevelⅢ淋巴结)的清扫。但因该术式适应证为早期病例，故一般不必清扫至LevelⅢ淋巴结。清扫胸小肌外缘的外侧淋巴结(Level I淋巴结)：继续沿胸壁分离脂肪组织，上至腋血管，下达胸背动脉、静脉的前锯肌分支处，注意于第2肋骨水平显露下行的胸长神经。显露和保留背阔肌表面的胸背神经和胸背动脉、静脉，清除其周围淋巴脂肪组织。于第2、第3肋间水平保留与腋血管平行走向至上臂的肋间臂神经。切除乳房，外侧沿前锯肌筋膜由后向前切离，于前锯肌前缘同乳房外翻时的平面会合，将乳房与腋窝淋巴脂肪组织整块切除。放置引流管，间断缝合皮肤，加压包扎。
1.5 术后处理
腋窝引流管接负压吸收装置。术后3～4天撤去负压，改接无菌引流袋。术后5～7天更换敷料，检查皮下有无积液，如有积液则用注射器抽出。腋窝引流管持续3天以上引流量＜20mL/d时，可予以拔除。开始肩关节功能锻炼，继续加压包扎至术后8～9天。
2.结果
手术时间110～150min，术中无大出血发生。对28例乳腺癌患者均手术成功，术后并发皮下积液3例，皮瓣坏死1例，切口感染1例。3年生存25例，生存率89.28%，5年生存23例，5年生存率82.14%。
3.讨论
乳腺癌改良根治术I式主要适用于恶性肿瘤距乳头＜3cm的I、Ⅱ期乳腺癌，且胸大肌未受累者。也可用于无皮肤广泛受侵，无胸肌受累以及同侧锁骨上淋巴结无转移的部分Ⅲ期乳腺癌。该术式又称Auchincloss术式(改良Ⅰ式)，后经不断改进和完善。该术式在保持手术根治性的同时兼顾和保留功能和形态，已成为目前应用最多的术式。该术式的几个细节问题应予以重视：切口不宜切至腋窝中部和上臂，否则上肢活动会受瘢痕限制。胸大肌的血管和支配神经应予以保留，否则，术后会导致胸大肌萎缩。腋窝部位皮瓣应尽可能薄，否则容易遗漏LevelⅠ淋巴结。况且，腋窝处皮瓣保留过厚，可致术后腋窝与手臂摩擦不适。除保留胸长、胸背神经外，还须保留第2、第3肋间臂神经，以缩小术后上臂内侧麻木的范围。电刀分离胸骨旁的胸大肌起始部的乳腺组织时注意勿损伤肌肉，同时，应注意肿瘤部位的胸大肌有无癌浸润。皮瓣与胸大肌黏合可靠时间一般为1周，因此术后加压包扎至少须持续7天。该术式适应证一般为早期病例，转移至LevelⅢ淋巴结的概率很少，而且LevelⅢ淋巴结的清扫后常致上臂水肿，故一般清除到LevelⅡ淋巴结便已达目的。术后第7天若仍有皮下积液，则可于积液最明显处切开一小口放置橡皮膜引流。必须清扫出10个以上腋淋巴结，以免影响术后辅助治疗的正确选择。
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论文作者:李振东
论文发表刊物:《心理医生》2016年8期
论文发表时间:2016/8/10
标签：淋巴结论文; 乳腺癌论文; 腋窝论文; 术后论文; 神经论文; 胸肌论文; 切口论文; 《心理医生》2016年8期论文;