福建厦门长庚医院 361000
摘要：原发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺瘤 甲状腺乳头状癌 TCM 99 MIBI
甲状旁腺瘤是原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)常见原因，但甲状旁腺瘤合并甲状腺癌情况较为少见，目前国内、外对其相关研究甚少，现将收治的一例报告如下。
患者：男41岁因反复膝关节痛1年余伴血钙升高3个月入院，1年前反复出现膝关节痛，查膝关节X片示左髌骨轻度外倾，消炎、止痛治疗未见明显好转。3个月前因外伤诊断“右侧股四头肌腱断裂”行肌腱修复术，查血钙 3.46mmol/L，无机磷0.72mmol/L，甲状旁腺激素 1725.7pg/ml，进一步行甲状腺及甲状旁腺彩超示 1.甲状腺左叶下方见一低回声团，大小约：3.2cm×2.3cm×1.9cm，边界清，形态欠规则，其内回声欠均，内见一无回声区，CDFI：其内及周边可见丰富血流信号。2.甲状腺左叶中下部见一低回声区，大小约1.6cm×1.4cm，形态规则，边界欠清，其内可见多个粗细不等强回声斑，其内及周边可见较丰富血流信号，99mTc MIBI 检查双时相法提示：15分钟见甲状腺区摄取放射性显像剂良好，左叶下极类圆形放射性异常浓聚灶；2小时后见双叶甲状腺影明显减退，左下甲状旁腺区类圆形浓聚灶仍明显放射性滞留.骨密度提示骨质疏松。颅骨X片检查未见异常，双手手掌后前位X片检查示双手轻度骨质疏松，胸腰椎X片示胸腰椎生理曲线侧弯。因考虑原发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺瘤可能性大，甲状腺肿瘤，转入一般外科进一步手术治疗。既往有”发现右肾结石1年余“，无放疗病史及家族性甲状腺疾病史。体检：生命体征平稳，神志清楚，甲状腺未及肿大，未触及结节及压痛，双颈未扪及肿大淋巴结，心肺腹检查未见异常，双下肢不肿。实验室检查：血钙 3.46mmol/L，无机磷0.72mmol/L，甲状旁腺激素 1725.7pg/ml25-OH-VD 13.31nmol/L（>75）， Calcium(U) 2.93 mmol/L，VMA 6.01mg/24hU ALK-P 449U/L（45-125），甲状腺功能指标正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前诊断：原发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺瘤可能性大，甲状腺肿瘤，术中见左侧甲状腺下极3X2.5cm结节，包膜完整,淡黄色，术野未见肿大淋巴结，标本送冰冻切片病理报告示左侧甲状腺乳头状腺癌，行左侧甲状腺全切除，峡部切除及右侧大部分切除（约75％右侧甲状腺），行中央区淋巴结功能性清扫术见3个淋巴结中有乳头状癌组织；探查左侧甲状腺下极触及1.5CM结节,包膜完整，无浸润性生长。完整剥离并切除肿大左侧下极甲状旁腺，病理报告提示左甲状旁腺瘤，胸部CT未见异常，术后病理诊断：左侧甲状旁腺瘤，左侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移（pT1N1M0 Stage 1），术后查全身骨骼显像（图3）呈“超级显像”，符合代谢性骨病（甲旁亢所致）,。术后复查血钙2.05 mmol/L ，Inorganic 2.79 mg/dL（2.4-4.7），无特殊不适，伤口愈合好，病情好转出院，出院后予以清甲、清灶、TSH抑制治疗。出院诊断左侧甲状旁腺瘤伴原发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺左叶乳头状癌伴淋巴结转移。
讨论
原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）是较少见内分泌科疾病，我国尚未有明确患病率，其发病形式包括腺瘤、增生及腺癌，其中腺瘤是最主要PHPT病因，根据我国文献报导占87%1，而甲状旁腺瘤常见合并甲状腺疾病，目前我国对其研究少，其中由浙江大学附属第二医院普通外科的徐少明分析51例甲状旁腺功能亢进合并甲状腺疾病占21例，其患病率为42%（21/51）2，其中合并甲状腺疾病因素中甲状腺肿占大多数为33.3%（17/51），少见为甲状腺癌为2%(1/51)，而国外文献报道发生此合并疾病发生率差异极大，sidhu等报道为30．8％(16／52)，而Kosem等报告并发率达84．3％(43／51)。由此得知，当临床上发现甲状旁腺功能亢进时不可忽略合并甲状腺疾病，需要临床医生更多重视，在此报导一我院病患甲状旁腺瘤伴甲状腺乳头状癌诊治体会。此病患因膝关节反复疼痛，在外伤中意外发现高血钙，低血磷，PTH明显升高，排除慢性肾功不全、维生素D不足等继发性因素，考虑原发性甲状旁腺功能亢进，进一步行甲状旁腺彩超及99M TC-MIBI定位，发现甲状旁腺肿物，同时安排甲状腺彩超发现甲状腺肿物，考虑为甲状旁腺肿物，甲状腺肿物，手术切除是唯一有效治疗PHPT方法，遂安排甲状旁腺肿物切除；因为甲状旁腺位置深并周围有许多血管及神经，故术前定位相当重要，以便术中寻找肿物较为容易增加手术成功机会并减少血管或神经损伤，我们病例术中切除甲状旁腺腺瘤时，却意外发现甲状腺乳头状癌伴中央区淋巴结转移。目前多采用99M TC-MIBI双时相法，可提供瘤体大小、位置及其功能状态，指导手术有一定意义，然而超声显像、颈部CT或MRI可提供较明确位置、大小及解剖学形态，但无法提供其功能状态，从我们病例中发现术前使用99M TC-MIBI定位有一定缺陷，因发现其对甲状腺恶性肿瘤也可摄取，被认为是一种亲肿显像剂，摄取率较高病理类型为滤泡状癌，其次甲状腺乳头状癌，我们病患因甲状腺乳头状癌与甲状旁腺瘤是邻近关系，术前使用99M TC-MIBI双时相法无法鉴别，遂甲状腺彩超发现甲状腺肿瘤时应更进一步行FNAB或颈部MRI、CT检查，明确其性质并定位清楚后，再行手术切除，而手术时外科医生也不应仅关注甲状旁腺肿物切除，而忽略甲状腺疾病检查。本病例最终行甲状旁腺瘤切除术及甲状腺癌根治术，术后行清甲及清灶治疗。
参考文献
1.罗邦晓尧；许曼青；杨秀英 甲状旁腺机能亢进36例临床分析 1985（05）
徐少明；郑毅雄；王平；刘颖斌；李志宇；田华 原发性甲状旁腺功能亢进症并发甲状腺疾病21例临床分析 中华普通外科杂志 2007年2月22期第2卷
论文作者:刘玉萍 刘忠传 张倩
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期
论文发表时间:2015/9/28
标签：甲状旁腺论文; 甲状腺论文; 原发性论文; 功能论文; 淋巴结论文; 疾病论文; 乳头状论文; 《健康世界》2015年6期论文;