昆明法医院 陈希云 650000
关键词：氯吡格雷 糖尿病 移植肾失功 自体动静脉內瘘 血栓形成
自体动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者最为理想的血管通路。及时、顺利地建立一条功能良好的内瘘通路，对于患者顺利进行血透、保证透析质量是非常重要的。近年来，高龄、伴有糖尿病、高血压、高脂血症的慢性肾衰患者比例日渐增多，同时，一些慢性移植肾失功的患者也重返血透，这些人群因其独特的病理生理特点，致使内瘘手术成功率低，血栓发生率高，本研究即以此类人群为研究对象，探讨一个良好的治疗方案。
1临床资料：收集我院2011年2月至2014年8月间在我院行自体动静脉内瘘手术的中老年、糖尿病、移植肾失功的患者共47人。男28人，女19人，年龄59±12岁。其中糖尿病者32人，单纯移植肾失功者11人，移植肾失功并糖尿病者4人。以上患者随机分为2组，治疗组25人，对照组22人。两组在年龄、性别、原发病方面均随机分配，无显著差异。
2治疗方法：所有患者均由我院医师采用腕部桡动脉-头静脉端端吻合造瘘，治疗组术前顿服氯吡格雷50mg，术后亦每日口服50mg。对照组不给予任何抗血小板治疗。所有患者原有降压、降糖药均维持原方案，伴高脂血症者均给予他汀类降脂药治疗。随访6月。
3观察指标：观察两组患者中内瘘血栓形成情况。在术后第1、3、6月分别行内瘘血管彩色超声检查，以血管超声检查发现内瘘血栓或内瘘血管杂音消失为标准。
4统计学处理 采用SPSS10.0统计软件包，计量资料用（ ±S）表示，检验，以p<0.05为有统计学意义。
5结果：
在观察终点时，治疗组内瘘血栓形成率4%，对照组为18.2%,p<0.05,具有统计学意义。
6讨论：自体动静脉内瘘是慢性血液透析首选的血管通路方式，它的功能状态直接影响患者血液透析及生活质量，甚至影响患者的生存【1】。尿毒症患者常合并高血压、动脉硬化、脂代谢异常，尿毒症毒素蓄积等因素造成患者血管弹性差，血管内膜损伤，以及透析大量超滤导致透后低血容量、血液浓缩粘稠都易于形成内瘘血栓，此外，我国尤其西部地区，人们经济水平及健康保健意识较落后，加上部分卫生工作者的宣教工作不够，多数患者等到慢性肾衰综合征明显时，才匆忙建立血管通路透析，造瘘术后难以有充足的时间等待内瘘血管成熟即开始穿刺使用，也是内瘘血栓形成、早期功能丧失的主要因素之一。而血栓形成是动静脉内瘘失功的主要原因【2】；糖尿病者血管条件差，进行动静脉内瘘手术十分不易，且因合并代谢紊乱，微炎症状态、血小板高凝聚性；肾移植术后患者长期服用以糖皮质激素、钙神经蛋白抑制剂等为代表的抗排异药物，它们通过多种途径直接或间接导致移植后高血压、高脂血症、及糖尿病。这些患者均为血栓形成、早期內瘘失功的高危人群。
氯吡格雷是新一代的抗血小板药物，它是一种无活性的药物前体，经肝脏P4503A4酶的作用而转化为活性成分，并通过选择性地、不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板膜受体结合，使与之藕联的糖蛋白 IIb/IIIa 受体的纤维蛋白原结合点不能暴露，从而使纤维蛋白原无法与糖蛋白IIb/IIIa 受体结合。氯吡格雷还能通过阻断由ADP引起的血小板活化的扩增，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集，降低血栓形成风险。氯吡格雷还具有一定的抗炎作用，也有助于减少血栓的形成【3】。本研究中，氯吡格雷药物干预取得一定疗效，但这类人群血栓高发亦是多重因素共同作用的结果，预防治疗也应力求综合干预及个体化治疗，同时，提高患者的健康意识和卫生工作者的专业知识水平，加强对患者的宣教亦是十分重要的环节。
在应用氯吡格雷过程中需警惕出血性不良反应。本研究中，治疗组一名患者于术后53天发现皮肤多发小面积淤斑，将氯吡格雷减半量后好转。未发生严重出血性不良事件。
1皮鹰、钟阳红、章小稳.自体动静脉内瘘早期失功防治的研究近况.实用临床医学,2013，Vol 14 ,No9 136-138
2李莹，刘琦等辛伐他汀联合氯吡格雷对预防糖尿病合并高脂血症动静脉内瘘血栓形成的临床研究.2013.Vol.26.No.3
3吴桂萍，李田昌。氯吡格雷研究的最新进展。临床荟萃，2006,21.516
论文作者:姜荣强,,陈庆国,,林华
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/9/25
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