【摘要】 目的探讨肱骨远端C型粉碎性骨折的手术复位与内固定方法.方法２００９年１１月~２０１２年１１月我科收治成人肱骨远端C型粉碎性骨折２１例, 按骨折AO 分型C１型６例,C２型８例,C３型７例.手术均采用肘后尺骨鹰嘴截骨入路,骨折解剖复位,重建肱骨远端骨性结构,采用肱骨远端锁定钢板内固定.结果术后肱骨远端骨折及关节面均实现解剖对位,骨愈合时间４~５．５个月.结论采用肘后尺骨鹰嘴截骨入路骨折显露充分,便于复位,术后早期行肘关节功能锻炼,关节功能恢复良好. 【关键字】 肱骨远端粉碎性骨折;C型;尺骨鹰嘴截骨入路;重建钢板; 【中图分类号】R６８３．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０７３５－０２
肱骨远端粉碎性骨折仅占成人骨折的１％ [１] ,成人病例多源于直接暴力所致且多为粉碎性骨折.因肱骨远端髁部包绕在肘关节内,解剖形状不规则且骨质薄厚不均,由滑车及肱骨小头组成的关节面结构复杂,肱骨远端严重粉碎性骨折骨折片碎小且数量较多,骨折对位与骨骼重建极为困难,超过３０％ 的患者留有并发症.２００９年１１月~２０１２年１１月,作者采用经肘后尺骨鹰嘴截骨入路内外侧重建钢板内固定治疗成人肱骨远端严重粉碎性骨折２１例,疗效满意.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 本组２１例,男１４例,女７例,年龄３１~６６岁,平均４０．２岁. 左侧１３例,右侧８例.致伤原因:摔伤１１例,交通事故伤６例,高处坠落伤２例,运动伤１例,击打伤１例.根据AO/ASIF分型均为C型骨折,其中C１ 型６例,C２型８例,C３型７例.开放性损伤６例.合并其他脏器伤２例,合并尺神经损伤２例.伤后至手术时间为３d~１０d,平均５d.
１．２ 手术方法 臂丛或全麻,患者取仰卧位,患肢屈肘置于胸前,或取健侧卧位,取肘后正中纵形切口,游离保护尺神经.２１例均采用尺骨鹰嘴截骨入路显露.术中尽量保留肱骨内外髁的肌肉附着以保持其血运.骨折复位遵循先髁间后髁上的原则.首先恢复肱骨滑车与肱骨小头的解剖关系,将骨折分离的滑车用巾钳钳夹复位,C３型骨折如滑车中间有骨缺损则取髂骨充填以恢复滑车的正常长度.肱骨小头完全游离时将其关节面摆正后靠拢滑车,沿肱骨滑车－肱骨小头轴位方向用细克氏针水平固定,再次确认重建的滑车－肱骨小头骨性结构与关节面的朝向,自肱骨滑车内侧面沿克氏针导入１枚空心螺丝钉,将分离的滑车与肱骨小头一并水平位固定.再将内外髁分离的骨折碎片用细克氏针固定于肱骨髁部的原位,在髁间部的完整性得以重建后牵引上肢尝试行髁上骨折的复位.在髁上部内外侧皮质骨有游离骨片时尽量将其回植到原位,以恢复肱骨髁上内外柱的连续性及完整性,游离骨块较大时则用克式针临时固定或用螺丝钉直接固定.髁上骨折复位时还应注意肱骨远端的前倾角.复位满意后,肱骨远端内外侧锁定钢板固定.肱骨远端框架结构重建完成后,对髁部骨质的缺损处行同种异体骨植骨.术中尺神经前置.术后１周肘关节开始有限被动活动.
１．３ 功能评定 按Mayo肘关节评价标准[２],主要包括疼痛、肘关节运动、功能、稳定性几个方面,总评分１００~９５分为优,９４~８５ 分为良好,７９~５０分为可,＜５０分为差.２ 结果本组病例术后随访时间８~３６月(平均２０个月),术后肱骨远端关节面均实现良好解剖对位与重建,无侧偏畸形.１６例骨折均一期愈合,骨愈合时间,４~５．５个月.肘关节平均屈曲角度为１１０．５°±９．８°,伸肘角度平均丢失２３．６°±１０．４°,１例C３型骨折肱骨滑车及肱骨小头完全游离,术中进行肱骨远端组合对位与重塑在术后１年有骨吸收现象,但肘关节屈曲均能＞ １００°,伸直及旋转功能无明显受限,病人主诉满意.按照Mayo肘关节评分标准评定:本组优８ 例,良１０例,可３例,优良率为８５．７％.
３ 讨论
３．１ 术前评估 成人复杂肱骨髁间骨折多为高能量损伤,术前应充分评估患者全身状况,加强支持治疗,积极治疗其他合并症.同时严密观察局部软组织情况,如有神经血管损伤,条件允许时应立即手术治疗[２].对于暂时不能手术的患者,应行外固定,同时应用脱水、预防感染等治疗,密切观察上肢血运情况,防止骨筋膜室综合征的发生,手术尽可能在１周内进行.
３．２ 肱骨远端骨折手术治疗的手术入路 肱骨髁间骨折的标准入路包括传统的肱三头肌舌形瓣暴露、尺骨鹰嘴截骨、肱三头肌腱中央劈开、肱三头肌内外侧联合入路为主的后路显露方式.尺骨鹰嘴截骨入路优点在于髁间显露充分,同时因避免了切断肱三头肌腱而造成的断面渗血、肿胀、纤维化及周围组织粘连.虽该入路所引发的增加手术时间、尺骨鹰嘴截骨延迟愈合、骨不连及关节周围粘连等并发症的发生率仅为３％~６％ [１],但完整的尺骨鹰嘴是肱骨髁间粉碎性骨折术中髁部关节面复位及检查肘关节活动范围所必需的对应参照物[２].肱三头肌腱中央劈开术虽操作简单,但显露范围局限不利于骨折复位固定,且术后肌腱缝合处易形成开裂,故临床上未得以广泛应用.经肱三头肌两侧入路不破坏肌纤维及伸肘装置,利于早期功能锻炼,但对于严重的粉碎性骨折显露较为困难,尤其对肱骨滑车的显露有一定局限,仅适用于C１ 和C２骨折[３].肱三头肌舌形瓣显露方式在肱骨髁部关节面暴露范围上与尺骨鹰嘴截骨入路大致相同,由于可以更早期进行功能锻炼,术后肘关节功能的恢复却有明显差异,后者明显要优于前者,术后早期锻炼不当可能导致肌肉愈合不佳或断裂,而且术后伸肘装置中骨质的骨性愈合较肌肉或肌腱的瘢痕愈合对肘关节功能具有更低的干扰或影响,鹰嘴骨折愈合后基本不会遗留后遗症.附 图３．３ 双钢板固定的优势 Formasieri的研究表明,双钢板的抗扭转强度和抗拉强度均优于单钢板,同Y 型钢板无明显差别.且双侧钢板固定后,肘关节活动时尺骨鹰嘴不受撞击[４].本组前期２１例采用尺骨鹰嘴截骨入路,基于肱骨远端有效的内固定,术后第二天即可开始行有限的肘关节被动锻炼,１周后开始主动活动,可有效地减少了关节周围粘连并能保持关节面骨折的固定效果,肘关节屈曲度数均能达到１００°左右,且无１例发生骨化性肌炎,故粉碎严重的髁间骨折只要实现牢固固定,术后早期活动可将肘关节粘连的发生程度降至最低.双钢板固定技术[５],术中先对肱骨髁间骨折进行复位后采用多个交叉克氏针进行暂时性固定,再通过肱骨内外柱解剖钢板对肱骨远端分离粉碎的骨折块进行锚合复位并提供三维固定[６],从理论上讲认为是最为符合肱骨远端生物力学原则的内固定方式之一.
３．４ 功能锻炼 良好的复位及坚固的固定是早期功能锻炼的前提,早期正确的功能锻炼是肘关节功能恢复的关键.手术的目的是为了恢复肘关节良好的功能,因此术中固定可靠,于术后第二天即可开始进行肘关节主动和被动功能锻炼.功能锻炼要循序渐进,主动和被动交替进行.避免强行被动屈伸肘关节,防止关节周围出血,形成关节粘连,影响关节功能[７].
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论文作者:孟晓源 张雷 李家伟 付远峰 马少
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
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