张启德
南京市江宁医院江苏南京210000
【中图分类号】R6511+9
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12052601
1955年Zollinger和Ellison首先报道了2例以顽固性溃疡、高胃酸分泌、胰腺非B细胞瘤为特征的病例,故以此命名为卓一艾综合征(ZollingerEllison Syndrome,ZES)。1961年Gregory和Tracery从这种肿瘤中提取出活性物质并确定为胃泌素(Gastrin)或称促胃液素,遂将肿瘤定名为胃泌素瘤或促胃液素瘤,是胰岛G细胞肿瘤。Zollinger证实了肿瘤的粗提取物具有强大的促胃液分泌的作用,此后研究发现这种肿瘤可分泌一种促分泌物质。1969年Gregory证明这种促分泌物质即为胃泌素,因而称之为胃泌素瘤［1］。该瘤为少见病,其发病率仅为(0 1~15·0）/100万［2］。现将其诊断进展综述如下。
1发病部位及病理
胃泌素瘤多位于胰腺及十二指肠,其次位于脾门、肠系膜、胃、淋巴结及卵巢等部位,但80% ~90%位于“胃泌素三角区”内［3，4］,该三角区上方为胆囊管及胆总管交界,中间为胰腺的颈体连接部,下方为十二指肠第2、3部。胃泌素瘤大小0 1~20·0 cm不等。多发性胃泌素瘤多位于十二指肠,肿瘤体积多小于1 0 cm,胰腺胃泌素瘤多为单发,体积较大;胃泌素瘤60% ~90%为恶性;胃泌素瘤由大小较一致的小圆形细胞组成,细胞核及细胞质均匀一致,核分裂相少见,在组织学方面不能鉴别肿瘤的良恶性,确定恶性的唯一方法是发现肿瘤细胞浸润周围组织和(或)发生转移［4］。十二指肠胃泌素瘤多见周围淋巴结转移,而胰腺胃泌素瘤多见肝转移。
2临床特点及诊断
21临床特点:ZollingerEllison综合征可见于儿童及老年人,但以中年人多见,男性稍高于女性,由于高胃泌素血症,刺激胃壁细胞分泌大量胃酸,使得上消化道及空肠上段持续处于高酸环境导致多发性溃疡,溃疡以部位不典型(十二指肠降部和水平部或空肠近端)及难治性为特点,溃疡术后易复发,并易合并出血、穿孔及梗阻，20% ~30%的患者有腹泻,有时可合并甲状旁腺瘤或垂体瘤,称之为多发性内分泌腺瘤,即MEN1［1］。临床工作中遇到顽固、多发、非典型部位及胃大部切除术后迅速复发的消化性溃疡及不明原因的腹泻,予抑酸药物腹泻可缓解者应高度可疑该病。
22定性诊断:①胃液分析:有一定的诊断价值,夜间12小时胃液分泌总量大于1 000 ml(正常小于100 ml),基础胃酸分泌(BAO)大于15mmol/h,胃大部切除术后BAO大于5 mmol/h，BAO/MAO大于60%［4］,即可诊断该病。②血清胃泌素水平:几乎所有胃泌素瘤患者空腹胃泌素水平增高,正常人群及十二指肠溃疡的患者空腹血清胃泌素水平均值为50~150 ng/ml。当空腹血清胃泌素水平大于1 000 ng/m,l伴有临床症状和胃酸高分泌,可确诊胃泌素瘤。当临床表现符合胃泌素瘤,血清胃泌素水平为150 ~1 000 ng/ml可采用激发试验,包括促胰泌素刺激试验、钙输注试验及标准餐试验。但胃泌素增高也可见于以下情况［1］:①恶性贫血,因胃酸缺乏不能反馈抑制胃窦部G细胞分泌胃泌素;②消化性溃疡合并幽门梗阻,胃窦部膨胀也可刺激胃泌素的分泌释放;③肾功能不全导致胃泌素分解排泄障碍,根据临床及生化检查不难与胃泌素瘤鉴别。
23定位诊断:超声、CT、MRI、123I奥曲肽显像均为无创性检查,要首先应用,其中123I奥曲肽显像无论用于诊断原发性胃泌素瘤还是肝脏转移瘤,其敏感性均高于其他影像学方法,但影像学方法总的阳性率低,尤其对肿瘤体积较小者不易定位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因胃泌素瘤常为多发,故需超声内镜、术中超声、术中r显像检查,以尽量发现胃泌素瘤,避免术后复发。近年来超声内镜对胰腺胃泌素瘤及周围淋巴结转移的敏感性明显增高,但对十二指肠壁内肿瘤的诊断效果不佳［5］。有报道［6，7］,超声内镜对于胰腺内分泌肿瘤的诊断敏感性高于超声、CT、MRI等影像学检查,尤其对诊断胰头部肿瘤有独特的优势,在超声内镜引导下行细针穿刺活检,有利于胰腺内分泌瘤及胰腺癌的鉴别诊断［6，7］。Weber等［8］观察150例的结果表明,胰腺胃泌素瘤平均大小为(3 8±0 3)cm,其中仅6%小于1 0 cm,而十二指肠的胃泌素瘤平均大小为(0 93±0 14)cm。前者瘤体病变大而恶性多见,后者瘤体多且良性多见,可能由于正常胰腺无G细胞,而是由一种异质的、有潜力的内分泌干细胞产生胃泌素,这种细胞分化不完全,易有恶变倾向;而十二指肠的胃泌素瘤来源于G细胞,分化程度较好［9］。MEN1的胃泌素瘤多位于十二指肠,小而多发,采用十二指肠切开和内镜检查易漏诊。Barakat等［10］采用术中十二指肠内镜透照法,比B超触摸法阳性率提高13%。
3预后
ZollingerEllison综合征恶性程度较低,肿瘤生长缓慢,尽管肿瘤较大或伴有肝转移,患者仍能生活多年,伴有肝转移者5年生存率20%，10年生存率10%［4］,肝脏转移是胃泌素瘤极为重要的预后指标,是患者死亡的主要原因。胃泌素瘤的进行性生长,出现Cushings'综合征,肿瘤大于3 0 cm,与MEN1无关,原发瘤位于胰腺或有淋巴结转移均为预后不良的指标。近年来研究发现［11］,在胃泌素瘤中,表皮生长因子受体和肝细胞生长因子受体的过度表达与胃泌素瘤肝转移以及肿瘤治愈率下降显著相关,表皮生长因子过度表达在直径大的胃泌素瘤中高于直径小的胃泌素瘤,表明该因子和胃泌素瘤的生长和大小有一定关系。提示表皮生长因子受体和肝细胞生长因子受体的过度表达可能在胃泌素瘤中有一定的预后价值。胃泌素瘤虽在临床工作中少见,但并非罕见,其恶性程度低,如能早期发现可获得治愈,因此应引起同道的足够重视。临床医师应掌握该病的临床特点,以尽量避免对患者诊治的延误,挽救或延长患者的生命。
参考文献
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论文作者:张启德
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-24
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