[关键词]：脑卒中； 流行病学； 抑郁； 吞咽障碍
Abstract: A stroke is a sudden attack of blood circulation disorder in the brain.Post-stroke depression is one of the most common stroke complications,and dyphagia is one of the most common sequelae of patients after stroke.With this disease, patients’ health and quality of life will be seriously affected,which will bring great trouble to patients.This paper reviews the epidemiological characteristics of poststroke depression and dysphagia after stroke to provide relevant information for clinical nursing practice and nursing research.
Key words: stroke,epidemiology,depression,dysphagia
第一作者简介：姓名：张瑜（出生年月：1993.1.24）
性别：女
学历：本科
职称：初级 研究方向：康复
项目名称：湖北省教育厅科学研究计划资助项目
项目编号：Q20181809
一、引言
从21世纪起至今，心脑血管系统疾病一直在流行，这是人类长期面临的挑战。据WHO统计，2005年时，该类疾病人数已高达近2000万，在全球死亡总人数中占30.0％。脑卒中，也称中风或脑血管意外，是指向大脑供血的血管疾病引起的一组神经系统疾病。主要包括：脑血栓，脑栓塞，脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血（SAH）[1]。世界卫生组织将卒中定义为[2]：“快速发展的神经病灶（有时是全球性）神经功能缺损持续超过24小时甚至死亡，这是目前世界上大多数流行病学研究所使用的定义，血管来源是其唯一的死亡原因”。中风后会产生并发症如：抑郁，抑郁是其独立的危险因素。卒中后抑郁症（PSD）是抑郁症中特殊类型的一种，在中风的精神并发症中是最常见的且是可治疗的。至少30%以上的卒中幸存者受到该并发症的影响[3，4]。 临床研究显示[5]：吞咽困难也是中风患者常见的后遗症，更是其死亡的独立危险因素。 接受治疗的中风患者中70.0％～80.0％常伴有不同程度的偏瘫，失语和吞咽困难，正是由于吞咽困难，使食物和液体不能顺利进入胃部，引起误吸、咳嗽、营养不良等，从而影响患者的生命和健康。目前关于脑卒中、卒中后抑郁和吞咽困难三方面研究进展总结如下。
二、脑卒中的流行趋势及危险因素
（一）趋势 在20世纪60年代末和70年代中期，世界卫生组织在全球27个工业化国家登记中风死亡率中首次明确表明，目前中风在世界上有三大趋势： (l)上升型; (2)稳定型或不稳定波动型; (3)下降型：美国，加拿大和其他国家的卒中发病率正在下降，这一流行病的影响因素仍然未知。但是多数学者将其归功于高血压防治工作，这是目前被普遍推广而有效的因素[6]。
1.脑卒中的发病率 在中风人群中发病率是显示其分布的重要指标。在过去28年中，28个低、中型收入国家的发病率均有所提高[7]。而在全球卒中带内，中国的卒中负担反应了许多发展中国家的情况[8]。根据世界卫生组织的一份报告，中风的发病率在中国正以每年8.7%的速度增加。Feigin[9]等对56项以人群为基础的研究进行综述，报告了世界范围内的卒中发病率，该综述基于1970年至2008年发表的研究，对卒中后21天至1个月的卒中发生率（仅指卒中事件）进行了分析，研究对象包括两种国家收入群体（按照世界银行的国家分类，为高收入国家和低收入至中等收入国家），这篇综述显示了过去四十年中风发病率的不同及统计上显著的趋势，高收入国家中风发病率下降42%，在中低收入国家卒中发病率增加了100%以上。2000-2008年，中低收入国家的总体中风发病率首次超出高收入国家20%（分别为117/100000和94/100000）。随着中低收入国家中风发病率增加两倍以上，中低收入国家中风发病率已达到流行水平。其中高于75岁的发病率趋势更为明显。这项研究的另一项重要发现是，在过去40年里，高收入国家原发性脑出血的发生率比缺血性中风的发生率下降较多，但在同一期内，高收入国家蛛网膜下腔出血的发生率几乎没有变化。来自发达国家的证据表明[10,11]，每20名成年人（年龄为>14岁）中就有一人受到中风的影响,包括隐性中风和急性脑血管事件（中风和短暂性缺血发作相结合），其发生率超过了急性冠心病的发生率。这种全球范围内的中风流行，以及公认的中风医学社会后果，证明有必要定期审查全球中风流行病学的最佳现有证据。这将增进我们对不同人群中风频率和决定因素的了解，使更好的制定卫生保健规划成为可能。
2．脑卒中的死亡率：有许多关于卒中死亡率的研究告知，有关专家总结了每个国家每5至10年的数据。早在1990～2010年，中风就称为世界上最重要的致死原因。世界卫生组织2001年的估计表明，低收入和中等收入国家的卒中死亡率占世界死亡率的85%，这些国家丧失残疾调整生命年的卒中患者几乎是高收入国家的7倍[12]。过去20年中死亡率增加最显著的是75岁以上人群，31％由于残疾减少生命年，36％与卒中有关。重要的是，与前20年死亡率相比，2010年在全球下降了25％，其中61个低、中收入国家减少了20％， 58个高收入国家减少了37％。尽管卒中死亡率和相关死亡率有所下降，但在收入为低、中等国家，危及生命的卒中幸存者和残疾调整生命年的卒中患者显著增加[7，13]。 1990年根据WHO Stroke Data Repository，Bonita等研究结果显示，人口老龄化后，男性死亡率的比例高于女性[14]。 男性死亡率最高的国家是中国（175/100，000），芬兰（105/100，000至173/100，000）和立陶宛（159/100，000）。 女性死亡率最高的国家是前苏联（44 / 100，000 至 76 / 100，000）和中国北京（58 / 100，000）。 前南斯拉夫及波兰均在47／10万[15-17]。
3．脑卒中的患病率： 指某个时间点的疾病（包括那些已经康复的人）并且在指定时间仍然存活。 据报告[18，19]中风患病率在世界各地差异很大，在西方国家，6.5％～19.6％，缺血性卒中患者人数占67.3％～87.5％，65岁以上人群的标准化患病率为4.6％～7.3％。在20世纪末期，55岁及以上新西兰人口的卒中患病率为0.43％～0.47％。 荷兰和英国的调查显示，65岁以上人群中风患病率为0.47％～0.73％。新近的研究表明，卒中患病率一些非发达国家低于发达国家仅为1.9％～4.8％[20]。
（二）危险因素 中风的危险因素主要是[21]高血压；一过性脑缺血发作，简称“TIA”； 心脏病； 糖尿病； 遗传因素； 气候因素以及肥胖、代谢综合征等其他因素。其中高血压被认为是重要危害要素。研究表明，出血性和缺血性中风的单独危害要素是高血压。[22，23]。 各类心脏病在伴发心律紊乱、心房纤颤时更易发生脑卒中[24]。不健康的生活方式可直接或间接影响中风的发作甚至死亡，如饮食不均衡，高盐高脂肪饮食，饮酒，吸烟，缺乏体力活动和心理压力等。
三、分型及分布特点
（一）分型 不同流行病学研究中使用的中风分型方法各不相同，大多数研究将其分为脑血栓形成，脑栓塞，脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血（SAH）四种亚型，统称为“脑卒中”或“中风”。在一些研究中，脑栓塞和脑血栓形成统称为“脑梗塞”。 故又称为“缺血性卒中”(IS)； ICH和SAH均显示血管破裂，因此许多研究统称为出血性卒中（HS）[1]。
（二）分布特点
1.地舆分布 不同国家不同地区的中风发病率和死亡率不但有差别而且很大。美国东南部[25]的死亡率较高，也被称为“中风区”。国内研究表明[1]中国卒中分布存在明显的地域差别，各个区域的卒中类型分布频率也有差异。湖南，四川，广东等长江以南的一些省份ICH比例很高，甚至高达40％～50％。 在大陆内部或气温较低的地区，IS的比例较高，而在沿海地区，HS较高[26]。
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2．种族和民族分布 从种族的角度来看，有色人种比白种人高。从民族来看，我国汉族高发，少数民族中的朝鲜族、白族较高，脑卒中冬春季发病者居多，发病高峰始于12月份，可持续至3、4月份。2006年，Carter等[27]比较了不同种族中风的发生率。 而不同区域同色人种的发病率也不尽相同。中国的卒中发病率也存在种族差异。目前，中国唯一涵盖大多数民族的流行病学调查分析显示[28]北方少数民族中风发病率高于南方，各民族之间也存在显著差异。
3．性别与年龄分布 在性别分布上，男性稍高于女性，但差异不是很明显。三种率均随年龄增加而上升。中国平均发病年龄为60.9岁，比西方国家提前10年[29]。2009年，Feigin等[9]对56个国家和地区进行的综合分析，结果显示男性和女性中风的患病率比为1.41:l。在一些研究中，除了老年人，国外数据发现[30] 45～54岁女性卒中的发病率是男性的两倍。与此同时，美国弗雷明汉研究报告称，85岁以上女性的卒中发生率明显超过男性。
四、伴发症状
（一）脑卒中抑郁（并发症）
1．流行病学 国内研究[31]表明，抑郁症是中风患者常见的神经精神病并发症，发病率约为30％～50％。 早在1977年国外研究首次报道[32]PSD发病率高达45%，因此PSD逐渐成为人们研究的热点。据报道[33]，卒中后抑郁病人的病死率是非抑郁病人的3.4倍。此外，住院治疗所花费的时间明显延长，也给家庭和社会带来各种压力与负担。
2．相关因素 ①病变部位： 1997年Soares[34]提出有关心境障碍的“神经解剖模型”又称“情感调节通路”包括：额叶，基底神经节/杏仁核 - 海马复合体，丘脑及它们之间的相关纤维。 国外Parikh 等[35]研究随访103名PSD患者1～2 年，结果显示随访1年发生PSD与额叶病灶有关。中国[36]报道169名首发卒中病人的随访，结果显示额叶卒中是卒中后不超6个月PSD的单独危害因素。 且是其他部位卒中患者的2.42倍。而在中风急性期左侧基底神经节病变易发生严重抑郁[37，38]。 ② 病因学因素： 即生物-心理-社会三方面因素。 Whyte等[39]对 PSD的病因学因素进行了总结： PSD与其他精神疾病一样，是一种生物 - 心理 - 社会医学模型，可能是导致PSD多因素疾病的生物和心理因素的组合。 一些文献指出，社会支持不足也容易导致抑郁[40]。 国外学者 Parikh等[41]通过社会联系检查表 Social Ties Checklist( STC)和社会功能 Social Functioning Exam( SFE)的量表对103名急性脑卒中病人进行评分，结果显示卒中六个月内 STC与 PSD关联性较大，而 SFE与随访各个节点的 PSD均相关。国内调查[42]表明，卒中后抑郁病人的社会支持三个维度评分显著低于非抑郁患者。 由于该领域的研究很少，因此需要进一步调查。 ③年龄、性别及性格因素： 国外研究[43]报道，老年人卒中后抑郁的发生率高于其他人群，抑郁症对老年人的影响远远大于年轻人。 国内调查[44]显示，60岁以上和女性患者更易产生抑郁，但国内也有很多学者的研究结果显示年龄和性别与卒中后抑郁无关。 此外， A型行为类型和内向性格均是抑郁症的高危因[45，46]④神经功能缺损程度、病程及卒中类型：一些调查[47]发现神经功能缺损程度与PSD程正相关，其缺损越严重，抑郁病症越显著。 还有研究表明[48]，抑郁常发生在卒中后2月至1年之间，这表明在此期间应密切观察卒中患者。然而，一些研究[49]标明，该病类型与其后抑郁没有关联，因此需要进一步调查。
（二）吞咽障碍（后遗症）
1．流行病学 国内研究[50]显示吞咽困难是脑卒中患者常见的临床表现，可因此后遗症出现误吸发生吸入性肺炎， 影响中风后的恢复，延长住院时间，严重者可因窒息而危及患者的生命。 国外文献[51]报道：约37％～78％的脑卒中急性期病人有存在不同程度的吞咽障碍，少数病患主要表现为“无病症”的吸入性食品或流质状食品。 即沉默性误吸(silent aspiration)[52]。 研究表明，中风患者吞咽困难的发生率为51％～73％[53]。吞咽困难是中风患者恢复不佳的单独危害要素。
2．相关因素 一项分析发现，34％的卒中死亡主要是由肺炎引起的[54]。肺炎最重要的伤害要素是中风引起的误吸。 据文献报道，如果中风患者有吸入，肺炎的发病率可增加7倍[55]，中风后吞咽障碍是误吸的主要原因。 因此，中风后吞咽困难的预防和治疗是中风治疗的主要步骤，特别是对于老年患者。Honer等[56]报道，因损伤脑干引起的延髓损伤有80％的病患有误吸现象。王林玉等[57]通过整理分析住院老年急性卒中病人的病例资料，探究吞咽困难的产生和危害要素，研究发现，高龄脑卒中病人较易出现吞咽困难，肺炎的发病率也随之上升。严重中风病人需长期卧床休息，并观察其意识状态。此外，研究证明，经鼻胃管进食者的发生肺炎风险是非鼻胃管进食者的4.981倍[58]。 这可能与鼻饲的缓慢速度和鼻饲液回流到气管的不正确位置有关。
五、总结
综上所述， 随着国民经济水平的提升，心脑血管系统疾病也随之上升，其危险因素及相应的伴发症状也在增多。 例如，中风患者最常见的并发症，“中风后抑郁症”及其常见的后遗症“吞咽障碍”，严重影响人体健康。从事现代医务者将肩负着巨大使命，以造福人类。 因此，本文以脑卒中为起点，就脑卒中、卒中后抑郁及吞咽障碍三方面进行流行病学及相关因素等内容展开分析，期待进一步有价值的研究出现。
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论文作者:张瑜，位宁
论文发表刊物:《健康世界》2019年第11期
论文发表时间:2020/1/6
标签：卒中论文; 发病率论文; 国家论文; 患者论文; 脑卒中论文; 抑郁论文; 因素论文; 《健康世界》2019年第11期论文;