李平 赵丽
青岛经济技术开发区第一人民医院 266000
【摘要】 探讨经外周置入中心静脉导管发生堵塞的原因和减少外周置入中心静脉导管堵塞的护理对策，了解并合理应用PICC导管，PICC导管堵塞与护士操作不当、输注高浓度药物前后冲管及封管方法不正确、老年患者血液黏度异常有关。正确的冲管及正压封管，配制浓度适宜的封管液，合理用药。严密观察，可防止导管堵塞，延长导管留置时间，减轻患者的痛苦及经济负担，提高护理质量。
【关键词】 置入静脉导管 导管堵塞因素 护理措施 导管输液不畅处理
前言
外周置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters)简称PICC导管，是经肘前浅静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置入，头端到达上腔静脉的下1／3．起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。为需要长期输液且静脉条件差的患者提供了良好的静脉通道，PICC在临床广泛应用中，并发症的发生也随之增多．如导管相关性感染、静脉炎、导管异位、导管滑脱断裂、导管堵塞、血栓形成等，导管堵塞是临床应用过程中除感染外发生率最高的并发症。因此，预防PICC导管堵塞是护理工作者必须重视的问题。为此，对导管堵塞的原因进行分析，将预防和减少导管堵塞的护理措施和对策总结如下。
1 堵塞的判断标准
1.1 轻度堵塞：输注速度减慢。
1.2 完全堵管：患者的输液无法进行。
2.1 导管堵塞的原因分类
堵塞的原因分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞中最常见的原因是患者因剧烈咳嗽使其静脉压增高，这样会使血液流入导管，并在导管栓内凝固而形成小血栓。非血栓性导管堵塞原因有以下几点：1、患者肘关节上方有静脉窦 2、注入药液的黏度过高 3、患者的血液较粘稠 4、使用了配伍禁忌药物 5、抽血后未及时冲管或冲管不充分、冲管后封管操作不当 6、肝素帽松动后致血液反流后血液凝固 7、体位、导管弯折等物理因素
2.2 置管操作的因素
(1)正压封管操作不正确，造成血液反流．引起导管堵塞
(2)封管液的浓度配制不合适，封管液量少。
(3)输液时，更换液体不及时，血液反流，造成堵管。
(4)经PICC采血后，未彻底冲管，造成导管堵塞。
(5)导管打折或受压。天气炎热时，患者出汗多，使固定导管的3M透明敷贴固定不好，使导管打折；昏迷患者翻身时压迫留置导管的肢体；在置有导管的肢体上部使用血压袖带或止血带，使导管受压，输液暂时停止，引起堵塞。
(6)置管时间长。PICC置管较长时间。长期漂浮在血管中。对正常血液产生一定的影响，形成涡流而产生微血栓。
(7)间断输液患者没有定期冲管、正确封管而造成堵管。
2.3 与输液药物的关系
(1)输注高营养溶液。如高渗性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液体时。因其分子颗粒大，粘稠性高，输液速度减慢，故容易黏附在导管腔内导致堵塞
(2)甘露醇易结晶，造成晶化堵塞。
(3)输入两种以上抗生素时未及时冲管。
(4)经常输血患者输血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，易形成堵管。
2.4 与老年人血液黏度有关
老年人红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血浆黏度增高，易促进血液凝固和血栓形成。
2.5 导管摩擦因素
导管摩擦损伤血管内膜形成血栓性静脉炎．导致导管堵塞。
2.6 导管堵塞的其他原因
(1)导管异位：抽不到回血因纤维蛋白鞘包裹。
(2)肝素帽未预充：肝素帽有气泡等。
3 护理对策
3.1 正确使用冲管、封管技术
(1) 冲管。重力静脉滴注不能代替冲管，非治疗期间每7天一次．治疗期间在每次静脉输液前、给药后或输注血液制品以及输注TPN后应用20mL生理盐水将导管完全冲干净方可封管。
(2) 封管是预防导管堵塞的关键．方法得当，可延长置管时问。封管时，将针头插入肝素帽内，均匀推注肝素盐水封管液，边推注边退针，使封管液充满整个导管腔。使针头退出过程中，导管内始终保持正压状态。不能将针头全部插在肝素帽内，推完封管液后退出针头．这样会使血液随拔针时的负压．倒流入导管，导致血液凝固发生堵塞。
3.2 防止导管堵塞措施
(1)先采用无菌生理盐水20mL脉冲式冲管．再用10 mL注射器抽25 u／mL肝素盐水液3～5mL正压封管。
(2)重力静脉滴注不能代替冲管。
(3)不要在置有导管的肢体上部使用血压计袖带或止血带。
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3.3 按时更换敷贴
穿刺后的第一个24 h内必须更换敷贴，无菌透明敷贴可保持1周无菌，夏季天气炎热时或使用发汗剂的患者应及时更换敷贴，一般每周更换2次或隔天1次．敷贴可保证导管穿刺点的无菌状态及避免导管移位或脱落。
3.4 保护留置PICC的肢体
不在留置PICC的肢体测血压，昏迷患者翻身时，应防止肢体受压。一般不从留置PICC中采集血液标本，如需采血。采血后要用20 mL生理盐水脉冲式冲洗导管，消毒导管接口，清除残留血迹。封管后的留置导管每天启用时需先用生理盐水15，20mL推注通畅后，再连接输液装置。(8)长期留置PICC导管的老年患者或高血黏度的老年患者．使用低分子肝素钠5 000 U，12 h一次皮下注射。 3.5 注意药物之间的不相容性
合理安排输注液体的顺序，药物配伍的药物．不适当应用可形成沉淀物引起导管堵塞。尽量不将高营养液体放在最后一组，两组高营养液体之间应输注等渗液体，原则是先输注高营养液体，后输等渗液体。输血时加强巡视．输血时可用生理盐水冲管1，2次，输完用100mL生理盐水快速冲管，减少有形成分的附着，防止导管堵塞。
3.6 保持置管的清洁
置管超过2周后，每周使用0．1mmol／L的碳酸氢钠2 mL冲洗管腔1次，以分解磷酸盐沉淀，减少导管堵管机会，每周更换肝素帽，肝素帽有血渍、污渍及时更换。
3.7 加强对患者有关知识宣教
如发现管道内有血液回流时，马上报告护理人员用生理盐水冲管；告知患者保持局部清洁干燥，洗澡采用淋浴的方式洗澡；避免置管侧上肢剧烈活动或过度屈伸持重。
4 导管输液不畅时的处理方法
未完全堵塞时应立即注入5～10 mL(125 U／mL)肝素钠稀释液，夹管20 min进行溶栓；当堵塞发生时．首先检查外部因素和患者体位，导管是否扭曲打折，排除其他因素，导管堵塞一般是血凝块形成所致。
4.1 血凝块堵塞者可用肝素+挤压导管法再通方法
(1) 用10 mL注射器吸取配有50～100 U／mL的肝素盐水5 mL。
(2) 取下肝素帽接头，注射器接导管回抽，助手从导管接头处开始用手挤压导管，用空注射器边抽边停交替进行，将导管体外血凝块抽入空注射器内，用手不停挤压导管，当挤压到穿刺部位时．持空注射器者加大回抽力度，见抽出回血后导管通畅，如未抽出回血可调整导管位置或将导管拔出0．5～1 cm。导管通畅后不可将空注射器内液体注入体内，应更换5～10 mL注射器抽生理盐水或肝素盐水冲管及正压封管．更换肝素帽接头，接静脉输液。
4.2 回抽不成功时的处理
可用溶栓法PICC管去除肝素帽，连接三通管，一通连接稀释的尿激酶(10万U／mL)注射器．另一通连接10mL空注射器，回抽空注射器5～6mL后关闭．打开连接稀释尿激酶侧通，尿激酶因负压进入导管，关闭，5 min后用空注射器抽回血，若无回血再回抽一次，此方法可重复多次。在导管堵塞后6 h内溶栓．对溶栓药物反应较敏感，复通机会较大。
4.3 以上处理方法均不成功时的处理
剪去体外部分导管并调换接头，再结合传统溶栓法当导管完全堵塞时用溶解血栓法失败后，将导管往外拔出3.5 cm，在严格无菌操作下将拔出的导管连同原来接头一并剪去．接上相同产品备用的新接头，然后采用酶溶解血栓法。此方法不会影响患者输液功能。(因为PICC导管的末端插至上腔静脉的中下段。拔出3～5 cm后，导管的末端可能就在上腔静脉的中上段或无名静脉处，这些静脉均属于中心静脉范畴。因此，此法是可行的)。因此，正压封管、定期冲管(2 d或3 d一次)、脉冲式冲管和及时更换肝素帽是预防导管堵塞的关键所在，经以上处理无效时拔管。
4 讨论
导管堵塞根据原因可分为机械性、非血栓性和血栓性3种类型，与导管使用(如输注脂肪乳等高营养液体后冲管不彻底)、封管液种类和用量以及方法不当、患者凝血机制异常等因素有关。正确的冲管和封管方法是临床护士必须掌握的一项重要技术。正确判断堵塞导管的性质，决定再通方法和溶剂，合理配制封管液及浓度、合理使用冲管与封管的注射器，封管方式、方法、合理安排输液顺序、严密观察，专人护理，掌握常见问题的处理方法，能有效的预防和减少导管堵塞的发生，既延长PICC管留的时间，又保证了患者使用安全，减少了患者反复扎针而增加痛苦 ，从而充分发挥PICC的优点，使其在临床应用中更为广泛。
参考文献
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论文作者:李平,赵丽
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第5期
论文发表时间:2016/6/15
标签：导管论文; 静脉论文; 肝素论文; 患者论文; 注射器论文; 血栓论文; 血液论文; 《医师在线》2016年3月第5期论文;