何继华 肖 敏
广西玉林市中西医结合骨科医院手术室 广西玉林 537000
【摘 要】目的：探究手术配合路径在可动式椎间盘镜下单侧开窗减压治疗腰椎管狭窄症患者中的应用效果，为临床腰椎狭窄症围手术期护理提供指导意义。方法：选取自2014年2月到2015年6月来我院治疗实施可动式椎间盘镜下单侧开窗减压治疗腰椎管狭窄症患者104例作为研究对象，随机分为两组，对照组54例采用常规围手术期护理措施，研究组50例采用实行标准化路径护理措施，制订手术配合路径，包括术前准备，术前配合，术中配合及术后配合四方面护理，记录两组患者平均手术时间，术中出血量，住院时间及手术中差错事故和术后并发症发生率，调查患者及手术医生满意度。结果：两组患者在平均手术时间、住院时间和术中出血量方面均存在差异（P＜0.05）；两组患者在术中差错事故、术后并发症方面无差异（P＞0.05），在Macnab评分标准方面，也无差异（P＞0.05）；在患者满意度和手术医生满意度上，两组间存在差异（P＜0.05）。结论：对可推动式椎间盘镜下单侧开窗减压治疗腰椎管狭窄症患者，采用手术配合路径的制订和实施，保障了手术整体护理质量，缩短病程和手术时间，患者及医务人员满意度较高，值得推广。
【关键词】手术配合路径；可动式椎间盘镜下单侧开窗减压术；腰椎管狭窄症
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-324-02
显微内镜下椎间盘切除术(microendoscopicdiscectomy，MED)对于腰椎管狭窄症患者具有损伤小、出血少、恢复快等优点，临床已广泛实施［1］。临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式［2］。有研究表明［3-4］，采用有效地围手术期手术配合护理措施可以起到了规范医疗行为、提高医护工作质量的作用，有助于提高患者术后恢复效果，缩短病程，效果显著，患者或家属满意度较高。本次研究旨在探究手术配合路径在可动式椎间盘镜下单侧开窗减压治疗腰椎管狭窄症患者应用效果。结果如下：
1 一般资料和方法
1.1基本资料：选取自2014年2月到2015年6月来我院治疗实施可动式椎间盘镜下单侧开窗减压治疗腰椎管狭窄症患者104例作为研究对象，术前行核磁共振或CT检查显示腰椎间盘突出合并单侧或双侧椎管狭窄。男58例，女46例，平均年龄为54.32±10.28岁，病程3个月-3年，平均0.78±0.37年，单节段病变76例，双节段病变28例，均行单一节段双侧减压，排除三节段及以上或双侧严重骨性狭窄及腰椎峡部裂滑脱患者，排除精神障碍及不能耐受手术患者，患者或家属签订知情同意书，积极配合此次研究。随机分为两组，对照组54例采用常规围手术期护理措施，研究组50例采用实行标准化路径护理，制订手术配合路径，包括术前准备，术前配合，术中配合及术后配合四方面护理，两组患者在性别、年龄方面无差异（P＞0.05）。
1.2护理方法
1.2.1对照组以整体护理为基础，行常规围术期护理措施。
1.2.2研究组依据椎间盘手术患者的病情制订围手术期临床护理路径，由手术室护理小组、手术医生、麻醉师三方共同参与，主要包括术前准备，术前配合，术中配合及术后配合四方面［5］。
术前准备：巡回护士帮助患者或家属了解手术方式、麻醉方式及相关注意事项处理情况，详细介绍病房和手术室环境、护理人员和手术医生等基本状况，相互熟悉和沟通交流，对于存在焦虑、紧张情绪患者可以进行恰当的心理疏导，鼓励患者积极面对手术，保持心情舒畅；器械护士在手术前准备好术前仪器，包括可动式椎间盘系统、G型臂X光机，侧路经椎间孔椎管减压器械（包括管道扩张器、环锯、磨头、咬骨钳、剥离子等）体位垫、脊柱手术专用手术床，双频射频机等会。用等离子消毒机将内镜、摄像头、光纤、双极电凝线消毒好，保证手术室良好手术环境。
术前配合：巡回护士在患者进行手术前，协同手术医生、麻醉师、手术护士三方核查仔细查对患者基本资料和病情，确认无误后移至手术室，由专门护士套管针建立上肢静脉通路，麻醉师气管插管，以及心电监护，，在手术床上摆放好专用俯卧位体位垫两侧髂骨各垫凝胶小垫，双膝和双足背下垫凝胶垫，用固定带固定其下肢，连接调节中心供氧系统，消毒洗手后与器械护士一起调整吸引器、Med系统、双极电凝参数，清点手术器械数量，同时填写手术护理单和安全核查记录单，如存在不安全因素及时报告手术医生；器械护士调节手术室适宜的温湿度，保证手术顺利进行，检测Med系统、G臂的运行是否正常；将备骨科包、专用手术器械敷料、一次性手术物品开包，提前放置于手术台；摆放整齐，麻醉师进行气管插管；帮助患者取俯卧位，清点敷料和缝针的数目及其他器械使用的完整性；与巡回护士一起连接椎间盘镜的光纤、摄像头、双极电凝，调节冷光源。
术中配合：巡回护士协同手术医生、麻醉师、手术护士三方核查并监督无菌操作，将准备好的等渗冲洗液挂上输液架，术中保持冲洗引流畅通，手术过程中密切观察患者神情、脸色变化，监测呼吸、血压等生命体征变化，保证仪器正常运行，观察静脉通路及尿管是否通畅，若患者存在难受、疼痛或者耐受力下降表现，及时报告手术医生。发现呼吸困难、心慌等病情严重者，协助麻醉抢救，询问患者自身感觉，术毕和巡回护士清点器、敷料的数量和使用情况，完整填写器械及护理记录单，协助将患者送回病房，并与病房护士详细交接。器械护士协同手术医生、麻醉师进行整个手术过程，操作如下：患者采用气管插管，俯卧位，在G形臂透视下定位椎间隙位置与方向，从症状严重侧棘突旁纵切长约2cm开口，锐性剪开皮下组织和深筋膜，双极电凝凝血，组织剪紧贴棘突向椎间隙方向撑开椎旁肌，插入操作套管和钝头内芯，拔出内芯，直视下清除通道内软组织，向操作套管内安置手术套管，Kerrison钳逐步咬除上位椎板下缘和关节突内缘，直至咬开黄韧带在上位椎板的附着点，显露硬膜囊，显露神经根，推开神经根和硬膜囊，显露椎问盘，用剥离子或尖刀切开纤维环，髓核钻彻底摘除破碎的髓核组织，用冲洗器清除碎屑,冲洗后常规放置负压引流，清点脑棉片等物品，缝合组织。
术后配合：巡回护士将操作仪器关闭，详细记录仪器性能和本次使用情况，整理打扫手术室，将医用垃圾收集放在专门医用垃圾袋中，物品归位，补充一次性物品，为下次手术坐做准备，手术间进行消毒；器械护士整理医用器械：镜头、光纤、专用手术器械用多酶消毒液浸泡消毒后用清水清洗、晾干，存放于专用器械盒内，对专用手术器械每周维护和保养，建立手术器械使用登记本，用后及时登记。
1.3观察指标
1.3.1记录两组患者平均手术时间，术中出血量，住院时间及手术中差错事故和术后并发症发生率。
1.3.2采用我院自行设计的满意度调查表，在治疗结束后向患者和手术医生发放，统一收回，未收回的排除研究，分为非常满意，满意，一般，不满意四个等级。
1.3.3根据Macnab评分标准，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。
1.4统计方法：所有统计数据均采用spss17.0进行分析，计数资料采用X?检验，计量资料采用X±S表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05表示统计学差异。
2.结果
2.1两组患者平均手术时间、住院时间和术中出血量状况分析
两组患者在平均手术时间、住院时间和术中出血量方面均存在差异（t=2.63，2.87，2.58、P＜0.05）。
表1 两组患者平均手术时间、住院时间和术中出血量状况分析
2.3两组患者和手术医生治疗后满意度调查状况分析
在患者满意度和手术医生满意度上，两组间存在差异（Z=-2.203，-2.064、P=0.028,0.039＜0.05）。
表3 两组患者和手术医生治疗后满意度调查状况分析
3 讨论
与目前其它的脊柱微创髓核摘除技术相比，椎间孔镜技术适应症更广、更微创、损伤更小、效果更明显、恢复更快的特点［6］。随着医学模式和护理观念的不断完善和发展、人们生活水平的不断提高，患者对医疗和护理质量的要求也不断提高，围手术期患者的护理也越来越受到重识［7］。然而常规手术配合中常常存在一些缺陷［8］：护理人员职责分工不分明、手术核对和心理护理疏于形式，易造成患者错乱、手术配合被动听从手术医生安排、凭所谓经验随意应对、处理应急状况无预见性等，临床路径是由临床路径发展小组(CPDT)内的一组成员，根据某种诊断、疾病或手术而制定的一种治疗护理模式，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让病人从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理。台湾专家林碧珠，等曾以系统理论为基础提出临床路径流程的框架，临床路径把诊疗护理常规合理化、流程化，使病程的进展按流程进行有效控制，其最终结果就是依据最佳的治疗护理方案，降低医患双方的成本，提高诊疗护理效果［9］。
本次研究发现，实现标准化、科学化、简单化，保障了手术整体护理质量，有效防止护理缺陷，使手术配合更合理、更默契、更有序，缩短了手术时间和住院时间，同时对于术中出血量也得到了控制。然而对于术中差错事故和术后并发症方面，虽然研究组发生率较低，但两组患者无差异（P＞0.05），可能与研究样本较少。另外使手术配合路径与护理质量监控有机结合，提高了手术医生和患者对医护工作的满意度。
综上所述，对可推动式椎间盘镜下单侧开窗减压治疗腰椎管狭窄症患者，采用手术配合路径的制订和实施，保障了手术整体护理质量，缩短病程和手术时间，患者满意度较高，值得推广。
参考文献
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论文作者:何继华,肖敏
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/6/12
标签：手术论文; 患者论文; 路径论文; 椎间盘论文; 腰椎论文; 两组论文; 护士论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第3期论文;