（四川大学华西第二医院手术室/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室；四川成都610041）
【关键词】 外阴癌；腹腔镜；腹股沟淋巴结清扫；手术护理配合
外阴癌是外阴的恶性肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤的3％～5％[1]。外阴癌的主要转移途径是淋巴转移，腹股沟淋巴结是转移的首站。目前，外阴癌的治疗仍以手术治疗为主，其中腹股沟淋巴结清扫是外阴癌手术过程中的重要环节。传统开放式的腹股沟淋巴结清扫术皮下组织切除范围大，操作时间长，增加了手术切口感染的几率，且术后极易造成手术局部区域皮肤组织坏死。而腔镜手术具有创伤小、出血少、疼痛轻等优点[2]。大大缩短了患者住院时间，明显降低了术后并发症的发生率，特别是腹股沟区皮肤坏死的发生率。高效熟练的手术护理配合，对手术顺利进行起着至关重要的作用。2016年12月我科开展了3例外阴癌患者行腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术+外阴病灶切除术，经密切护理配合,效果满意。现总结如下：
1 临床资料
3例外阴癌患者平均年龄57岁2月，均为农民，文化程度高中及以下。主要症状为外阴溃疡伴糜烂、瘙痒、疼痛，肿块。外阴组织活检提示：2例为中分化鳞状细胞癌，1例为分化型VIN伴糜烂，疑为鳞癌形成，均符合手术指征。完善各项相关检查后，确定手术方式为：腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术+外阴病灶切除术。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1病人准备 术前访视对于手术患者及手术的顺利进行尤为重要。3例外阴癌患者为文化程度偏低的中老年妇女，对疾病相关知识相对匮乏，她们往往觉得自己的病症难以启齿，存在着不同程度的心理问题，对手术的恐惧以及对手术室环境的陌生会使患者产生各种焦虑与紧张。为此术日前的访视就显得尤为重要。通过给患者翻阅我们手术室专门为术者制作的宣传图谱，图文结合，形象生动，简单易懂，让患者对术前准备、手术室环境、人员及手术过程有基本了解和熟悉，做好患者的人文关怀。说明手术的必要性、安全性及腔镜手术较传统开放手术的诸多优势，减轻患者的焦虑紧张情绪，做好患者的心理护理，让患者达到最佳的心理状态进行手术。
2.1.2用物准备 检查手术设备是否正常工作，准备腹腔镜手术器械、盆底修补器械，超声刀，百克钳，一次性无菌用品。注意仪器设备的合理放置，便于手术操作
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合
先将患者取仰卧位，臀部略垫高，以更好的暴露两侧腹股沟淋巴结便于清扫。该手术时间较长，床单和体位垫的包布均需保持平整、干燥、避免发生压疮。患者身体避免接触金属物，注意给患者保暖，保护病人隐私。提醒医生，消毒时碘伏纱球不宜过湿更不能直接到碘伏在消毒区域，保持受压皮肤的干燥，防止压疮。气腹压调至8-10mmHg均可。术中注意观察患者的生命体征、出入量、注意患者的保暖。行外阴病灶切除时，将患者取膀胱截石位，最好安排两人，一侧各一人同时进行，动作熟练，前后衔接紧凑，节省时间，膝下垫软垫，防止损伤腓总神经。术后协助医生用无菌棉垫及绷带加压包扎伤口，松紧适度，包扎完毕后检查患者足背动脉搏动情况，将患者取仰卧位，膝下垫软枕，双下肢略外展，用约束带固定好。术后检查患者臀、背部皮肤受压情况，做好交接工作。
2.2.2 器械护士配合
提前15min-20min洗手上台，整理器械台，有瘤区和无瘤区分开。仔细检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械、缝针、纱布纱球等术中用的所有物品。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆先按腹腔镜手术消毒铺巾，行外阴病灶切除时，再按阴道手术消毒铺巾。术中由于操作空间小，使用能量器械产生的烟雾不易排出，腹腔镜镜头容易起雾，要及时用碘伏纱布擦拭镜头，并且适时调整负压排烟管开关的大小，以保证操作视野清楚，能量器械上的血痂用湿纱布擦拭，同时也可对能量器械起到降温的作用，减少能量器械对周围组织的热损伤。随时关注手术操作器械的完整性，若发现有缺失及时告知手术医生、巡回护士，及时处理，避免异物遗留。严格执行无瘤技术，取出的标本不得用手直接接触，使用弯盘接递，若手套有接触，应及时更换手套，擦拭器械的纱布也应放置有瘤区不可擦拭其他无菌器械。1954 年医学家Cole 等提出了无瘤操作技术的概念,无瘤操作技术是为了防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散，以及癌细胞创面种植[3]。冲洗腹股沟区,术中使用41℃-45℃温蒸馏水冲洗创面，破坏脱落的肿瘤细胞，据文献报道[4]，温热治癌的最佳温度是41℃-45℃，小于41℃无明显疗效，大于45℃又会导致正常组织不可逆的损伤。行外阴病灶切除时注意提醒助手不要压迫患者膝关节，以免加重腿架对腓总神经的挤压，导致腓总神经损伤。把握好传递器械及用物的时机，做到及时、准确。外阴病灶切除完毕时，可以用稀释10倍的碘伏液冲洗创面，可防止感染。
3 结果
3例患者均顺利完成腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术+外阴病灶切除术，术中均未发生并发症。患者术后住院时间平均7日，术后3-5日可拔出引流管，3-4日患者可下床活动。术后对3例患者随访3-6个月均未发生腹股沟区皮肤坏死、切口感染和下肢静脉血栓。
4 讨论
腹腔镜下行腹股沟淋巴结清扫时，先将患者取仰卧位，臀部略垫高，可以更好的暴露腹股沟区淋巴结，便于清扫，可缩短手术时间，从而减少麻醉药物在病人体内持续的时间，有利于患者术后的恢复。行外阴病灶切除术时，患者取膀胱截石位时，使患者下肢呈膝关节屈曲90°，双腿分开的角度为90-110°,脚架高度不超过30cm[5]。近年来，有关腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的报道逐渐增加，均发现腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术能达到与开放手术相同的效果[6]。并且腹腔镜能有效减少传统开放式手术的并发症，缩短住院时间。外阴癌腔镜下腹股沟淋巴结清扫术是一种新型术式，新的手术方式对手术室护士的配合要求更高，作为手术室护士要了解该疾病的手术特点，器械护士做到积极主动密切配合，严格执行无瘤技术，传递器械做到快、准、稳，减少术中出血，缩短手术时间。巡回护士对患者的观察和术中的协调也直接影响着手术的顺利进行。作为手术室护士更应找出术中配合的不足之处，不断总结经验，不断学习有关手术方面的新技能、新知识，不断提高自己的护理技能和知识水平。但目前文献报道的病例数较少，且缺乏长期随访报道，其远期疗效与更好的手术护理配合有待进一步讨论与研究。
参考文献
[1]曾泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1 711～1713
[2]崔安娜，李晓红. 广泛外阴切除术联合腹腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫术治疗外阴癌1例临床护理[J]. 齐鲁护理杂志，2016, 22（18）:101-102.
[3]王舒宝.胃癌手术方法的改进及无瘤操作技术.中国实用外科杂志，2001.7:407.
[4]袁惠萍，方国安，徐秋叶，等．温热低渗液对肿瘤组织细胞破损率的影[J]．中国实用护理杂志，2004，20(4)：18
[5]池金风，郭爱风．两种截石位摆放方法与术后病发症相关因素对比[J]．中华护理杂志，2001，36(5)：165一167
[6] Delman KA，Kooby DA，Ogan K，etal．Feasibility of a novel approach to inguinal lymphadenectomy ：minimally invasive groin dissection for melanoma［J］．Ann Surg Oncol，2010，17(3)：731- 737．
论文作者:杨苹,田万里通讯作者 曾艳,吴鑫
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月下第2期
论文发表时间:2018/5/15
标签：外阴论文; 手术论文; 患者论文; 腹股沟论文; 淋巴结论文; 器械论文; 病灶论文; 《医师在线》2018年1月下第2期论文;