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政府角色紊乱导致公平与效率的双重缺失
媒体和社会大众对医疗体制改革高度关注的根本原因是在现行医疗保障体制下大量存在显失社会公平的现象。对此，最多的批评集中在政府的“市场化”策略上。
由于基本医疗保障是具有福利性质的公共物品，政府作为公共权力的主要载体有义务向社会公平地提供这个保障，但是“市场化”策略显示出政府并没有主动承担这项公共责任的意向，它只是希望通过“市场”这种制度安排来调节医疗资源的分配，而且由于国内政府对于市场制度某种意义上的迷信，不可避免地认为“市场化”可以解决政府资源不足和提高资源使用效率两个方面的问题。可是，“市场化”的本意在于通过降低监督的交易成本来提高医疗资源的使用效率，而不是“摄取”社会资源(普通百姓口袋)以弥补医疗资源不足。遗憾的是，有关决策者并没有分清“政府是否公平地提供(支付)医疗资源”与“政府如何有效地使用有限的医疗资源”这两个不同层面的问题。
在这里，医疗的公平与效率是不同层面的问题，前者是政府的公共责任范畴，也就是政府必须做到、做好的，而后者是政府能力的范畴，政府应该在保证前者的前提下尽量提高后者的水平，而不是牺牲前者去实现后者，而且实际上牺牲前者并不必然实现后者。主观上，决策者假借“市场化”的手段来解决“政府如何有效地使用有限的医疗资源”的问题，但是客观上却对政府支付医疗费用的公平性产生了负面影响。因此，目前这种既无公平、也无效率的现象也就不足为奇了。正是在这个意义上有的学者开始反思政府的责任问题。那么，在公共医疗问题上政府的基本责任是什么呢？我想首先至少要包括两个方面，一是保证相对充足的财政供给，二是要使这种供给平均化以实现社会公正；然后，才是资源使用效率的问题。
但是，现有关于政府角色的制度安排对于实现上述政府责任实际上起着相反的作用。政府是具有系统性质的概念，政府之间、部门之间以及官员之间存在复杂的利益关系，这其中既有可能是与政府公共责任一致的，也可能是冲突的或无关的。所以，当我们说目前国内的状况根本上是政府责任的缺失，实际上是在说，现有的处理政府之间、政府与医疗机构之间、政府与患者之间等等关系的制度存在问题。直观地看，现有改革的失败就是政府角色紊乱的结果，比如卫生行政部门显然扮演了多重具有内在冲突的角色，同时其他主体也出现了不同程度的错位。更有意思的是，在医疗改革的博弈中，患者角色出现了根本性缺失，也就是在现有的政策中，公众(潜在的患者)的利益没有被充分体现出来。
目前，卫生行政部门对于医疗机构的监督，依然停留在单纯行政监督的机制上。市场虽然被作为一种资源配置的机制为医疗系统所引用，但是作为一种监督机制的市场却被人们忽视。在前一种机制下面，卫生行政部门享有很高的权力，医疗机构则会非常自然地去迎合政府的各种政策性需求。在公共卫生改革领域，首先市场必须作为一种监督机制而存在，让消费者也就是患者在保护自身利益的激励之下主动地监督医疗机构的行为。相对而言，这种制度安排的交易成本要远远低于行政监督。只有让这种监督具有充分的约束力，或者说要保障作为监督机制的市场的有效性，我们才能把市场作为资源配置的机制，也就是说要依据监督的结果作出对资源分配的安排。所以，无论在逻辑上还是在经验上，都要将这种监督权和分配权作为一个有机的整体集中到一个市场主体身上即消费者(患者)身上。就目前的制度安排来看，监督权、特别是对于医疗机构的选择权似乎集中在患者身上，至少表面看起来患者有选择医疗机构的自由，但是其中隐藏着几个深层次的问题：第一，由于事实上在我国大部分地区都存在着严重的医疗资源不足的情况，甚至像深圳这样经济发达地区也存在严重的不足问题，这种自由选择权变得毫无实际意义；第二，医疗资源地区分布严重不均也进一步虚化这种自由选择权，对于不少老百姓而言换一家医院的交易成本是很高的；第三，也是更重要的，患者的这种自由选择权对于医疗机构本身缺乏有效的约束力，因为我国公共医疗体系中患者对于医疗机构以及服务的偏好并没有以医疗资源的分配权为后盾。所以，从根本上说，要使患者真正可以有效约束医疗机构的行为和服务，那么公共财政对于公共医疗的支付，必须全面反映患者的偏好。这一点，在技术上很容易达成，英国教育券就是很好的例子。当然，前提是最好有足够多的医疗机构，并且分布相对均衡，那么就可以保证医疗机构之间的竞争性，从而使患者“用脚投票”的交易成本变得很低。对于社会大众而言，虽然医疗是一种基本的社会福利，公共财政的医疗支付应当恪守社会公平原则，财政政策(部门)须为此提供制度保障。但是现实的症结也正在于此，由于公众是医疗服务的直接消费者，而财政部门则是其中的买单者，于是就出现了消费者与买单者的分离。在现有的体制中，财政对于医疗的支付实际上不是依据消费量或者消费者的满意度来支付的，而是依据卫生行政部门对医院的评价考核以及预算进行支付的。因此，财政支付的公正性没有办法得到有效保证，使得患者在博弈中处在非常不利的位置；同时，公共财政部门对医疗机构的支付实际上缺乏有效的监督。从这种意义上而言，医疗机构的财政支付者不是财政部门、更不是患者，而是卫生行政部门。公众在此根本无法以“用脚投票”的方式来约束医疗机构。
在上述条件下，公立、私立的争论将会变得毫无意义。所有制从根本上讲，在医疗改革中根本算不上一个问题。无论私立或者公立都不是保障医疗公正的根本性制度安排。同样，平价或者高价，也不是解决公平问题的可行之道。根本在哪儿呢？根本就在于政府财政要通过有效的支付机制来保障、维护医疗的公平与公正。这种机制就是要让医疗市场中患者的偏好来约束公共财政对医疗机构的支付，进而约束医疗机构的行为。同样的逻辑也可以被用到药品市场当中。我们知道，由于医疗资源的不足，“以药养医”在内地早就成为不争的事实，并且因此形成了医生、医院以及药品销售商、药品生产商之间的共同利益，在这场博弈中间，患者成了上述四方共谋的牺牲品。于是，“医药分家”成为切断上述利益之链的致命一环，同时，公共卫生部门只要审核药品销售商的资质，规制其中的销售行为，同时使得医药销售保持适当的竞争性，药品价格的下降自然不是什么难题。
改变医疗机构与卫生部门之间的隶属关系
实际上，国内现有的单纯行政监督有着更为深厚的制度基础和更为深刻的制度结果。
根据唐斯(Downs)的官僚理论，有理由假设大多数政府官员的最大的理性就是职位的升迁。由于各级地方政府实行的行政首长负责制，卫生行政部门官员的升迁取决于政府首长对其工作的评价。同样，政府行政首长的个人升迁也取决于其上司对他工作绩效的考核。抛开中国政治文化中可能存在的其他因素对官员生前的影响不谈，不少经验研究表明地方行政首长能否升迁与该地区的财政能力、政绩有良好的相关性。由于卫生系统更多地属于财政支出性部门，在给定财政能力之下，地方行政首长为了能出政绩，自然希望卫生行政部门尽可能少依赖财政而有更强的自给能力。在科层化条件下，卫生行政部门的官员也会由于升迁的原因而接受这种逻辑，而不管这种逻辑是否合理。那么逻辑上就可以认为，一个地区的卫生局长，如果其所属的医院更少地依赖地方财政，他将更有可能得到地方行政首长的赏识。因为上述官僚科层化的原因，这种逻辑向上可以推到各级政府，向下可以推到各级别的医院。
正是在这种背景下面考察卫生行政部门与医疗机构之间的关系才更具批判意义。从规范的角度看，政府的卫生行政部门应当是医疗行业的规制者。但从经验的角度来看，各层级的卫生行政管理部门实际上已经成了大大小小的医疗集团总部。虽然名义上各地的公立医院都是具有独立法人资格的社会实体，但是以下的原因使得医院的独立性几乎完全丧失：第一，卫生部门还拥有对医院绩效的考核权力、医院资质评估权力；第二，各地大小医院每年的财政预算、拨款由卫生部门掌握；第三，更为重要的，卫生行政部门对各医院的人事问题、特别是所谓的班子成员的任用、提拔具有决定性的影响力，同样地，这种影响力也反映在对医生作为一个专业人员的职称评审上。更加值得我们反思的是，在国内现有体制下，医院实际上还是有行政级别的，不同的隶属关系产生不同级别的医院，因此医院的领导层实质上也是有行政级别(或相当于行政级别)的干部。现实中也广泛地存在着从医院系统提拔政府卫生部门官员的案例，这一点，我们只要看看国家卫生部部长们的简历就可明白。本质上看，现有的医院体系实际上和中国社会一样，具有严重的官僚科层化的特征，这种特征使得医院以及其中的医生、院长倾向于依附卫生行政管理部门。也正是在这种制度安排下，医疗也成为各地“唯GDP论”或“唯经济发展论”政府中的一大产业。因为，无论医院院长也好、卫生局长也好，都希望以医院的创收能力作为自身晋升的政绩内容。因为，有创收才有投入、才有当地医疗资源的丰富、才有可见的医院大楼之类的“政绩”。相反，医疗资源分配(支付)的公正性是不会出现在对卫生局长、医院院长绩效的考核中的。
因此，从政府角色来看，医疗改革至少应当从以下几个方面加以努力，而不是机械地推广所谓的平价医院：
第一，改革政府与医疗机构之间的依附关系，这是医疗改革的关键所在。对医院而言，政府应当是作为医疗行业管制政策的制定者而存在，激励医疗资源的使用效率；它可以对医疗机构的资质进行认定，也可以对医疗人员的资质进行认定。但是在对医疗机构的财政支出中应该减少其影响力，进而在很大程度上卫生行政部门的角色停留在行业规制、业务指导的层面。如果卫生行政部门还需要对医疗资源分配公平性负部分责任的话，那么它更多是通过行业规制如许可证的办法来调整医疗机构的地区分布，以降低公众选择医疗机构“用脚投票”的成本。
第二，与医疗资源分配公正性密切相关的财政支付问题，更多要依据医疗机构所服务的患者数量来约束，使他们可以以较低的成本进行“用脚投票”并以此来约束医疗机构获取政府财政拨款的数额。在这种制度安排下，医疗费用的支付关系直接发生在医疗机构与财政部门、而不是卫生行政部门之间，其中支付的数量取决于患者而不是卫生行政部门，医疗资源分配的公正性因此得到制度性的保障。
第三，在此过程中医疗机构的独立性应该得到充分的保障。因为在这种框架下，对医疗机构主要的激励就是如何改善服务以吸引更多的患者，实际上也就是刺激它们自身提高现有医疗资源的使用效率。因此，本文开头提到的效率问题实际上并不需要卫生行政部门或其他政府部门来负责，而是需要合理的制度安排给医疗机构以适当的激励，医疗机构才真正拥有这些医疗资源。正是在这个意义上，笔者不认为卫生部门应该对当前的医疗改革的失败负主要责任或受到舆论的批评。严格地说，这是一种系统性的制度无效导致的政府角色的错位、政府职能的缺失。
客观地讲，如果不改变现有的医疗机构与政府卫生部门之间官僚科层化的隶属、依附关系，不让卫生行政部门严格地退回到卫生政策制定者、医疗行业管制者这样的角色中来的话，不管是“市场化”、平价医院、公立或私立医院，还是任何其它医改的策略都不会有很大的成功。不仅如此，其他政府部门、患者的角色与地位也需要做相应的调整。比如，财政部门虽然是“钱袋子”，但患者才是真正的支付者，制度必须保障公众对于医疗机构的有效约束力。因此，能否有效改变医疗机构与卫生行政部门之间、医疗机构与财政部门之间、医疗机构与患者之间、患者与财政部门之间以及卫生行政部门与财政部门之间的种种关系才是医疗改革成败的关键。当然，上述各种关系的改变还需要辅之以相应的行政改革，其中就政府体制而言，改变对卫生行政部门及其官员的评价标准才是改革的关键，一个好的卫生行政部门应该是能制定出有效的政策来激励医疗机构高效率地使用医疗资源，为社会提供公平的医疗服务。
一句话，正确定位政府角色、特别是厘清政府部门之间的关系才是医疗改革的出路所在。
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国务院发展研究中心一位专家表示：当前我国医疗卫生领域存在着“三不分”的深层次问题，即医疗机构公益性与营利性不分、医药不分和管办不分。下一步医疗卫生体制改革须实现“一个结合、三项分离、三个联动”。
“一个结合”：就是将市场配置资源与政府配置资源结合起来，改变卫生资源在市场分配上存在的“重大城市轻小城市”、“重城市轻农村”，“重参保人群轻未参保人群”的问题。进一步放开医疗市场，但准入要严格，并实现医疗机构产权多元化，发展各种形式的医疗机构，满足不同人群的医疗需求。
“三项分离”：一是指公益性医院与营利性医院的分离。公益性医院的一切运营成本由政府支付，主要面对低收入群体、贫困人群和特殊人群，提供基本医疗服务；营利性医院则主要面向对医疗服务有更高需求的高端客户。二是医药分离，打破医药“合谋”。实行医药分离是最终的改革方向，但不能一蹴而就，可以利用5-8年的时间分3步实施医药分离：第1步，实行医药分开核算，收支两条线；第2步，把医院和医院药房分离开来，使医院药房成为一个独立的法人机构，可以暂时隶属于医院，由医院代管；第3步，则彻底实行医药的分业经营，将医院药房转变成社会化零售药店。三是管办分离。政府行政部门要加强对医疗机构服务流程、规则、标准及总量控制等方面的监管，同时打破垄断、引进市场机制。
“三个联动”，即医疗体制改革、医保体制改革、医药流通体制改革必须进行整体制度设计，互相推动，共同完善。