(福建医科大学省立临床学院/福建省立医院泌尿外科 福建 福州 350001)
【摘要】 目的：分析胰腺疾患误诊为泌尿系结石的常见原因。方法：对本院近10年收治的首诊误诊为泌尿系结石的5例胰腺疾病患者的临床资料进行回顾性分析。结果：4例急性胰腺炎误诊为左上尿路结石，1例胰管结石误诊为右肾结石，均有明显的腰痛，伴有不同程度的上腹痛、恶心、呕吐、腹胀等腹部症状，误诊时间2～4天，3例治愈，2例重症胰腺炎死亡。结论：对临床疑诊为泌尿系结石的腰痛或急性肾功能衰竭患者，如伴有难以解释的腹部症状，尤其是以上腹痛起病者，要考虑到急性胰腺炎等胰腺疾患的可能性；对泌尿系结石患者行ESWL或手术治疗之前应常规进行IVU检查。
【关键词】 胰腺炎；泌尿系结石；误诊
【中图分类号】R657.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）21-0179-03
Pancreatic disorders misdiagnosed as urinary lithiasis (5 cases report)
Li Tao, Wu Xiang, Zhang Chi, Wu Jinfeng, Yu Chengbo, Shang Huahui.
Department of Urology, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou, Fujian, 350001, China
【Abstract】 Objective To analyze the causes of misdiagnosis of pancreatic disorders as urinary lithiasis. Methods The clinical data of 5 cases of pancreatic disorders misdiagnosed as urinary lithiasis in our hospital in the recent decade were reviewed. Results 4 cases of acute pancreatitis with left lumbago were misdiagnosed as lithiasis of left upper urinary tract, and a case of pancreatic duct stone was misdiagnosed as right renal stone. All the 5 cases had some abdominal symptoms such as pain in the upper abdomen, nausea, vomiting and abdominal distension. The misdiagnoses lasted 2-4 days when the correct diagnoses were made. 3 cases survived, and 2 cases of severe pancreatitis died eventually. Conclusions For a patient previously diagnosed urinary lithiasis because of lumbago or acute renal failure, the diagnosis of acute pancreatitis should be also suspected if there are inexplainable abdominal symptoms, especially when the pain rises from the upper abdomen. Intravenous urography should be routinely carried out for the patients with urinary lithiasis who is ready to receive extracorporeal shockwave lithotripsy or surgical treatment.
【Key words】 Pancreatitis; Urinary lithiasis; Diagnostic errors
胰腺与肾输尿管同属腹膜后器官，其发生病变的临床表现多种多样，有时症状与泌尿系疾病相似，容易发生误诊误治。本院泌尿外科近10年收治首诊误诊为泌尿系结石的急性胰腺炎患者4例和胰管结石患者1例，现结合临床资料作一分析报告。
1.病例报告
例1 男，68岁。因左腰部疼痛1天入院。入院前曾查尿常规示BLD1+，B超示左肾砂样结石，曾拟“左肾绞痛”给予相应治疗疼痛缓解不显著，并有明显的恶心、呕吐及腹胀症状。入院查体：左肾区叩痛阳性，左上腹轻度压痛。入院后查KUB未见明显阳性结石。继续予解痉、抗感染等治疗1天，症状仍无缓解，且腹部症状渐加剧。查血、尿淀粉酶升高，考虑急性胰腺炎转普外科，经保守治疗2周后治愈出院。
例2 女，51岁。因左腰腹部疼痛1天入院。既往有长期慢性胃炎病史。6年前曾行左肾窦内肾盂切开取石术，术后定期B超复查左肾内有多发残留小结石。2年前体检示胆囊多发结石、慢性胆囊炎。入院查体：左肾区叩痛阳性，上中腹及左上腹压痛。入院后查尿常规示BLD1+，B超及KUB示结石位于左肾盏内。予解痉、抗感染等治疗2天后患者出现明显的恶心、呕吐及腹胀症状，上腹痛加剧，精神萎靡，查血、尿淀粉酶升高，考虑急性胰腺炎转普外科，经保守治疗约3周后治愈出院。
例3 男，53岁。因左腰部酸胀10天入院。3天前在外院行B超检查示双肾多发小结石，左肾少量积水；尿常规示BLD3+，拟“左肾绞痛”治疗后无好转。既往有慢性胃炎病史10年。入我院时查体：双肾区叩痛阳性，上腹部轻度压痛。入院后患者出现明显腹痛、腹胀、呼吸困难及少尿，呈进行性加重。B超示双肾实质回声增亮，无明显积水，左肾窦内多发小结石，范围1.0cm×0.6cm，双输尿管无明显扩张，腹腔内见中量腹水。血生化示尿素氮24.7 mmol/L、肌酐589μmol/L、血钙1.8mmol/L，肝酶、心肌酶谱、血脂、血钾均明显升高。追问病史，入院前2天即出现上腹痛及恶心，伴腹泻7～8次/天。查血、尿和腹水淀粉酶明显升高。考虑急性胰腺炎伴多脏器功能受损，给予禁食、抗感染、抑制胰腺分泌、制酸、利尿、支持等治疗1天余，患者症状仍明显加剧，24小时尿量仅300ml，并出现烦躁症状和频速型房颤，患者主动放弃进一步诊治，自动出院后死亡。
例4 男，53岁。因左腰部疼痛伴无尿2天入院。1天前在外院行B超检查示左肾小结石，给予体外冲击波碎石(ESWL)、解痉、抗感染等治疗后仍持续无尿，伴有气促和明显腹胀。入我院时查体：心率105次/分，端坐呼吸，左肾区叩痛阳性，左侧腰部皮下见一青紫色淤斑约5cm×3cm大小，全腹膨隆，压痛和反跳痛不明显，移动性浊音可疑阳性。入院后B超及X线检查均未见明显阳性结石，双肾无明显积水，胸腔和腹腔有少量积液。血尿素氮36.5 mmol/L、肌酐631μmol/L、血钙1.8mmol/L。给予血液透析、利尿、解痉、抗感染等治疗2天，患者症状仍有加剧，查血、尿和腹水淀粉酶升高，追问病史，起病前2天曾有轻度上腹痛，考虑急性胰腺炎转内科重症监护室，经积极救治2周后终因肾功能衰竭和呼吸衰竭死亡。
例5女，22岁。因右腰腹部反复疼痛1月余，再发1天入院。外院肝胆B超未见明显异常；KUB示第12胸椎和第1腰椎右旁有一3.1cm×2.5cm大小鹿角形高密度影，考虑为右肾结石可能（图1）。入院查体：左肾区轻度叩痛，右上腹轻度压痛。入院后予解痉、镇痛等治疗，但右腰腹部绞痛仍反复发作，尤以右上腹痛为著。血、尿常规、血生化检查及血、尿淀粉酶均正常。KUB+IVU示双肾功能好，鹿角形高密度影位于右肾内上方，考虑为腹腔内淋巴结钙化，右侧重复肾伴上肾结石不能排除（图2）。CT检查确诊为胰头部胰管结石（图3）。转肝胆外科行手术治疗后痊愈出院。
2.讨论
胰腺疾患病情复杂，临床表现不典型，易发生误诊误治，其中急性胰腺炎文献报道误诊率为6.8％～58.8％[1]，但国内外报道误诊为泌尿系结石的较少。黄宗文等[2]曾报告2例。该作者其后检索了1989～2003年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊为其他疾病的文献，646例中误诊为泌尿系统疾病14例，其中误诊为左肾结石6例，肾盂肾炎3例，肾周感染5例[3]。我院近10年收治各种胰腺疾病患者387例，其中5例首诊误诊为泌尿系结石而收住泌尿外科，误诊率为1.3％。现就其误诊原因作一分析。
2.1 对急性胰腺炎等胰腺疾患的认识不足 临床上对右侧腰腹痛较为重视，各科医师较为注意右肾绞痛与肝胆疾病的鉴别，但对左侧腰腹痛，尤其是腹部症状和体征不明显时，常忽略急性胰腺炎的可能。本组4例急性胰腺炎均误诊为左上尿路结石伴绞痛。对急性胰腺炎的基本知识缺乏是导致误诊的最重要原因。本组4例均有不同程度的腹部症状，1例有胆囊结石病史，1例腰部有典型的Gray-Turner征，2例伴有腹水、低钙血症及肾性无尿或少尿，这些都未引起临床医师的充分重视。当考虑到急性胰腺炎的可能性并查血、尿、腹水的淀粉酶确诊时，才有恍然大悟之感。对胰管结石等少见疾病更是缺乏最基本的了解，为何导致误诊就不难理解。泌尿外科专科医师对其他专业的临床知识和经验缺乏，容易忽视泌尿系统以外的症状和体征，本组5例在入院诊断时均未考虑到泌尿系外疾患的可能性。
2.2 分析病情过于主观片面 本组4例急性胰腺炎患者均有明显的左侧腰肋部疼痛及左肾区叩痛，3例患者尿常规示隐血阳性，4例均曾行B超检查诊断左肾结石，1例曾有左肾结石手术史。如此充分的依据使临床医师轻易作出了左上尿路结石伴绞痛的诊断，1例重症患者甚至曾接受ESWL治疗。5例患者在门急诊、3例患者在外院都被诊断为泌尿系结石，3例曾经过治疗病情无缓解，入院时泌尿专科医师都没有考虑到误诊可能，只是单纯认为治疗不当。主观上的片面性使胰腺炎的许多典型表现都被误认为是泌尿系疾病或药物副作用的表现。恶心、呕吐、腹胀被认为是内脏神经反射或解痉药物所致，胸腹水和呼吸困难被认为是急性肾功能衰竭的表现，左腰部皮下淤斑被认为是ESWL的局部损伤。直到反复予针对泌尿系结石的相应治疗及血液透析治疗，患者病情仍不能缓解甚至加重时，才考虑到存在误诊的可能性。本组例4重症胰腺炎患者在确诊时共已贻误3天，最终未能救治存活。例3患者在外院初诊时尚为水肿性胰腺炎，由于未得到及时正确诊治，发展为多脏器功能衰竭，亦最终未能挽救生命。
2.3 对病史和体征不够重视 泌尿系结石伴绞痛作为泌尿外科最常见的急症，诊治较为简单。专科医师对该病缺乏警惕，入院时的病史采集和体格检查常常是简而快。本组4例在入院询问病史时均忽略了疼痛始于上腹部的特点，仅1例患者的腹痛症状迟发于腰痛症状。在确诊后追问病史，1例在起病前曾有暴饮暴食史，3例在起病早期即有明显的恶心、呕吐及腹胀症状。4例入院查体时上腹部有压痛，1例左腰部皮下淤斑位于腋中线，而不是ESWL时震波源所对应的肋脊角或腋后线位置，而且淤斑呈弥散状，形状很不规则。查体发现腹水征可疑阳性时，亦未引起足够重视，如能及时行腹腔穿刺抽得血性腹水送检即可提早确诊。1例中量腹水患者在入院查体时更是忽略了腹部移动性浊音的叩诊检查。虽然所有患者均有各种腹部症状和体征，但都被首诊医师所忽视。
2.4 辅助检查过于简单 外科医师通常对外科手术比较重视，术前辅助检查常过于简单，通常认为能省则省，尤其是对基层医院，由于患者的经济条件和医院的设备条件的限制，许多常见病的必需的辅助检查都被省略了。许多疾病未得到确诊就匆忙接受了一些错误治疗，从而贻误或加重了病情，带来一些不必要的医疗纠纷。B超检查快速简便，对泌尿系结石的诊断敏感性较高，是首选的诊断手段，但应考虑到其结果带有一定的主观性。林友岳等[4]报告192例输尿管上段结石ESWL后1天6例出现上腹部疼痛并有血、尿淀粉酶增高，说明冲击波对胰腺是可能造成损伤的。本组例4患者在外院未经X线确诊就行ESWL治疗，尚无法确定ESWL是否会导致急性胰腺炎的恶化[4]。我们认为，对泌尿系结石患者行 ESWL前都应象手术治疗前那样，常规进行IVU检查，对肾功能不全的患者也应结合B超、KUB及CT平扫检查来综合诊断。要认识到ESWL并不是一种完全无创性的治疗手段，治疗不当亦有可能带来严重后果。另一方面，即使影像学检查已经证实了泌尿系结石的诊断，也不能排除同时合并泌尿系外疾病的可能性，也许后者才是真正需要引起我们重视的。本组例2即属于此种情形。
总之，急性胰腺炎起病急，发展迅速，即使是短期误诊也会延误病情，造成严重后果。泌尿外科医师应提高对胰腺疾患的认识水平，对临床考虑为泌尿系结石伴绞痛或急性肾功能衰竭的患者，如同时伴有难以解释的腹部症状，尤其是以上腹痛起病者，要考虑到胰腺疾患的可能性，及时进行相应的酶学和影像学检查，以免误诊误治。
【参考文献】
[1]高瑞.老年人急性胰腺炎40例急诊误诊分析.人民军医，1996，39(2):58-59.
[2]黄宗文，蒋俊明，夏庆等.急性胰腺炎误诊误治分析.华西医学，1998，13(4):459-460.
[3]黄宗文，刘芳，薛平等.急性胰腺炎误诊误治文献分析.华西医学，2005，20(3): 433-435.
[4]林友岳，王玉珠，蔡邦联等.经腹壁ESWL治疗输尿管上段结石对胰腺的生物学效应.临床泌尿外科杂志，2010，25(2):123-125.
论文作者:李涛(通讯作者),吴翔,张弛,吴进锋,余澄波,尚华
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第21期供稿
论文发表时间:2015/10/10
标签：泌尿系论文; 结石论文; 胰腺炎论文; 患者论文; 胰腺论文; 症状论文; 腹部论文; 《医药前沿》2015年第21期供稿论文;