长沙医学院附属涟源市人民医院 湖南娄底 417100
【摘 要】目的 分析肺曲霉菌病的螺旋CT影像表现，提高其诊断准确性。方法 通过对本人于2013年-2016年收集已经临床确诊的10例肺曲霉菌病的CT图像进行回顾性分析，其中经手术病理证实4例，经病原菌检查证实6例。结果：10例肺曲霉菌病中确诊肺曲菌球6例，侵袭性肺曲霉菌病3例，变态反应性支气管肺曲霉菌病1例。其中3例继发于肺结核。结论 CT对有特征性表现的肺曲霉菌病可做出正确诊断，对多发结节或肿块、周围绕有“晕征”，对早期诊断肺曲霉菌病有很高的价值。
【关键词】 肺曲霉菌病；曲菌球；晕征；螺旋CT
肺曲菌病又称肺氟菌状病，文献[1、2]报道曲霉菌病为肺部最常见的真菌病。主要致病菌为烟曲菌，在慢性病病人免疫功能低下时，入侵肺部发生肺曲霉菌病。近年来，肺曲霉菌病的患病率有了明显上升的趋势。由于肺曲霉菌病在临床和影像表现上没有特异性，诊断准确率不高，很容易误诊，而误诊，不及时治疗病死率高达30%-90%。本文通过分析10例肺曲霉菌病患者的螺旋CT表现做出总结，以进一步提高对本病的认识，提高CT影像对其诊断的准确性。
1 资料与检查方法
1.1 资料：10例肺曲霉菌病患者中，男7例，女3例，年龄在2-71岁。平均年龄46岁。主要临床症状：发热（多发低热）、咳嗽、咳痰5例，咯血2例，肺结核空洞3例，无症状1例。在10例患者中，4例经手术病理证实，6例经病原菌检查证实。
1.2 检查方法：10例全部行螺旋CT平扫。CT采用美国GE Hispeed 螺旋CT机，扫描参数为130kv，110mA，层厚与层距均为5mm。
2 结果
10例肺曲霉菌病中肺曲霉菌球形6例，侵袭性肺曲霉菌病3例，变态反应性支气管肺曲霉菌病1例，其中3例继发于肺结核，1例继发于白血病。“晕征”3例，单发或多发空洞6例，其内见“新月征”并可见随体位改变之“滚球征”，结节及肿块、周围环绕晕征3例，粘液嵌塞征1例。
3 讨论
肺曲霉菌病临床上根据不同免疫状态分为4种类型：I型（曲菌球）：寄生性或非侵袭性；II型（过敏性支气管肺曲霉菌病，ABPA）；III型（半侵袭性或慢性坏死性）；IV型（侵袭型：支气管、血管侵袭）。曲菌球一般发生在免疫正常者，25%-50%出现在肺结核患者中。过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）是支气管肺组织对曲霉菌的超敏反应，多见于哮喘、肺囊性纤维化既肺移植后患者，常有过敏史、嗜酸性粒细胞增多和对过敏原反应阳性；半侵袭性或慢性坏死型常发生于轻度免疫抑制患者，如糖尿病、慢性阻塞性肺病，长期使用激素，营养不良等；侵袭性曲霉菌是最常见的机遇性肺病真菌感染，主要见于中性粒细胞绝对计数小于500的重度免疫抑制患者，分血管性和气道性。肺部曲霉菌病在肺内的影像表现与机体免疫状态密切相关，影像表现多样，极易误诊。
3.1临床症状表现多样，与吸入曲菌量有关，也与机体对曲菌发生的变态反应有关。有的无临床症状；有症状的主要表现有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状和发热、乏力、盗汗等全身症状。这些症状与肺结核、细菌性肺炎、肺癌以及其他呼吸系统疾病表现相似，并且影像表现多样，临床极易误诊。张泽丽[3]等报道误诊率高达74.6%。
3.2 影像表现：曲菌球及空气新月征是肺曲霉菌病最具特征性影像表现，但病变出现典型的空气新月征时，病变已处于中晚期和感染的吸收期。本组有6例出现曲菌球。曲菌球有以下特点：寄生在空洞或空腔中；没有血供增强后不强化；如果不是与壁粘连，可以随体位改变而改变；与壁粘连可以固定，但是周围有空气新月征；病灶多位于肺外周带，邻近胸膜常常增厚；其中可见钙化，但不常见。
过敏性支气管肺曲霉菌病，急性期表现为实变或磨玻璃影，支气管扩张及粘液嵌塞，肺膨胀不全；慢性期表现为支气管扩张，粘液嵌塞，肺叶收缩，呼气相、空气潴留现象；本组有1例出现此征象，表现为条状致密影像，手指套状支气管扩张、其内粘液嵌塞，毛玻璃密度影。支气管扩张主要表现为中央带支气管扩张、粘液嵌塞。
慢性坏死性曲菌病影像表现为单侧或者双侧肺叶段分布的单发或多发结节或（和）实变影，缺乏特异性，易误诊为肺结核。
血管侵袭性曲霉菌的CT表现是早期出现胸膜下密度增高结节实变影，数天后病灶周围出现晕征，约10至15天后肺实变区液化坏死，出现空洞或半月征；晕征表现为结节或肿块样阴影外围有一日晕样环状阴影，它的密度低于中央的肿块，但高于周围正常肺组织。病理发现病灶中央是致密的霉菌球和凝固的坏死组织，周围日晕状阴影是出血性梗死。Kuhlman[4]等早已指出“日晕”征是早期诊断血管侵袭性曲霉菌病的强有力证据。本组病例中有3例表现为“日晕”征。
气道侵袭性曲霉菌病特征性的表现为细支气管炎型：小叶中心结节及“树芽征”
肺曲霉菌病临床表现无特异性，影像表现多种多样，作出正确诊断有一定困难，但CT及HRCT仍有较大价值，对于出现特征性曲菌球的“空气新月征”、“滚球征”等表现可确诊，“日晕征”可提示早期曲霉菌菌感染，出现“树芽征”要鉴别气道侵袭性曲霉菌，密切结合临床病史、实验室检查及动态随访可以作出诊断。
参考文献：
[1]余英清，卢艳丽，施子延，等.34例肺真菌病的临床影像学表现。临床放射学杂志，2002，21（9）：686-689.
[2]林均海、包小娜.肺曲菌病的CT诊断.放射学实践，2003，18（10）：721-722.
[3]张泽丽.陈宝元.国内20年肺曲霉菌病临床资料汇总分析【J】.国际呼吸杂志.2009.29（4）：193-196.
[4]Kuhlman.JE.Fishman EK.Burch PA.et al.Invasive pulmonary aspergillosis in the compromised host[J].Cancer.1978.41（1）：2028-2039.
论文作者:刘青丰
论文发表刊物:《航空军医》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/21
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