（广东省妇幼保健院小儿外科 广东广州 511442）
【摘要】目的：总结1例小儿肾上腺皮质癌的围手术期护理。方法：术前通过监测血压，降压、心理护理、常规术前准备等确保患儿手术顺利进行，术后通过严密监测患儿生命体征特别是血压、心率，预防肾上腺危象的发生、伤口及管路护理等减少并发症的发生。结果：患儿顺利出院，病理结果出来后转外院行化疗。结论：小儿肾上腺皮质癌术后护理对患者病情恢复意义重大。
【关键词】小儿；肾上腺皮质癌；围手术期；护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）25-0239-02
肾上腺皮质癌是起源于肾上腺皮质细胞的一种恶性肿瘤，临床发病率极低，占恶性肿瘤的0.02%[1]，据文章报道约2/100万[2]。在儿童中更是罕见，恶性程度高，侵袭性强，预后差。目前对儿童肾上腺肾癌的发病机制尚不明确，近年来的研究结果显示，肾上腺皮质癌与多种遗传性肿瘤综合征相关，而且与这些遗传性肿瘤综合征有关的致病基因及肾上腺皮质癌的发生有着密切关系[3]。原发性肾上腺皮质癌按照有无内分泌功能分为有内分泌功能和无内分泌功能两大类，前者主要产生皮质醇、醛固酮和性激素等，从而临床表现为高血压、向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹、骨质疏松、糖尿病等；而无内分泌功能性肾上腺皮质癌通常以肿瘤引起的局部症状及全身症状为主[4]。本科近日收治1例巨大肾上腺肿瘤的患儿，术中切除30×34mm的大肿瘤，术后病理结果为肾上腺皮质癌。由于病例罕见，我们护理组对该病例进行精心围手术期护理，患儿顺利出院。整理病例资料如下。
1.病历资料
患儿男性，10月，因发现“多饮多食伴脸部、背部肥胖2月余”于2018年5月7日入院。体格检查：T36.6℃，P130次/分，R28次/分，BP130/88mmHg体重10Kg，肥胖面容，面部肥厚，呈满月脸，双侧脸颊、腮红、额部、背部散在红疹，背部宽大，额部、上唇部、背部、会阴部可见较多毛发生长。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波，腹壁未见曲张静脉显露，肝脾肋下触及不明显，腹部未扪及明显包块，肠鸣音正常。辅助检查：外院腹部超声：右侧肾上腺区低回声结节，约41×34mm，考虑肾上腺瘤可能。我院全腹部CT平扫+增强+三位：右侧肾上腺区实性肿块，考虑神经母细胞瘤可能性大。请结合临床。静脉尿量造影未见明显异常。入院后严密监测血压，控制血压，完善血尿激素，尿香草苦杏仁酸、糖分解烯醇酶、甲胎蛋白、促黄体生成素等，在气管插管全麻下行右侧肾上腺肿瘤切除术，术后转PICU监护一天，术后第一天转回我科病房。术后予抗感染、降血压、止血、氢化可的松替代等治疗。监测血压、调整药量。
2.术前准备
2.1 指导家属避免压迫、碰撞患儿的腹部，避免患儿摔倒，以免碰撞肿瘤引起破裂。
2.2 严密监测生命体征特别是血压变化，警惕高血压危象：患儿是否有气促、咳嗽甚至咳泡沫痰，尿频、尿少，烦躁不安或嗜睡甚至昏迷，恶心、呕吐、抽搐等，予Q2H监测血压。为避免客观因素影响，使用同一台监护仪在同一个部位测量血压，并把血压绘成线性图形，使血压波动情况一目了然。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因为患儿不懂配合，有时对护士的靠近表现出抗拒，我们教会家属在监护仪上测量血压，这种情况下让家属先安抚患儿，待患儿情绪稳定后让家属测量。
2.3 严格遵医嘱定时定量使用药物。先后口服卡托普利、哌唑嗪两种降压药物。为求药量精准，先用温开水溶解药物，再按照比例用注射器抽取准确的药物溶剂。
2.4 参与患儿术前医疗组的多科讨论，了解患儿肿瘤的位置、大小、危险程度，明白术前、术后护理的重点及难点，查找资料并科内学习，准备术后需要但科内没有准备的药物、器材等。
2.5 与家属多沟通，了解家属的心理状况，给予必要的心理护理，取得家属的配合。该家属依从性较高，与医护互动性良好。
2.6 术前患儿出现上呼吸道感染，咳痰，予床边备吸引装置，必要时吸痰。
3.术后护理
3.1 继续严密监测生命体征特别是血压变化，绘制血压线性图形，监测变化情况。
3.2 肾上腺危象的护理。肾上腺危象发病机制是急性的肾上腺皮质激素分泌绝对或相对不足。当肾上腺急性损害或在原有损害基础上出现应激状态时，就会出现急性肾上腺皮质激素分泌不足。肾上腺危象特征为：恶心、呕吐、严重低血压、脱水、休克及超高热、惊厥、昏迷等[5]。床边备氢化可的松注射液，每班交接，保证出现肾上腺危象时可以立即使用。
3.3 患儿肥胖面容，颈部粗短，术后面部浮肿，为保持呼吸通畅，予患儿平卧，肩下垫小枕，指导家属手抱时肩稍抬高，头稍后昂，以开放气道。床边备整套吸引装置，以防出现呛咳误吸。
3.4 引流管的护理。术后患儿留置腹膜后引流管、尿管各一根。妥善固定各引流管，观察管道引流液的颜色、性质及量并记录，予家属管道护理宣教，指导家属抱起患儿时避免弯折、拔出管道，保证引流管固定在位，引流通畅。
3.5 皮肤护理。因为术后使用氢化可的松替代治疗，患儿痤疮较术前明显。保持病房合适的温度，避免出汗，一旦汗湿衣服及时更换。协助家属温水擦浴，保持皮肤清洁。指导家属避免抓挠皮肤，以免引起感染。
4.小结
本例患儿术前警惕出现高血压危象，术后警惕出现肾上腺危象，所以对血压的监测尤其重要。绘制血压变化图，对于血压的波动具有直观视觉，很好的监测血压。
【参考文献】
[1] Vaughan ED.Diseases of the adrenal gland [J].Med Clin North Am,2004,88(2):443-446.
[2] Bilimoria KY,Shen WT,Elaraj D,et al.Adrenocortical Carcinoma in the United States-Treatment Utilization and Prognostic Factors [J].Cancer,2008,113(11): 3130-3136.
[3]姜永光.使用肾上腺临床[M].北京:科学技术文献出版社，2015:4.
[4]韩炜，李军，秦红，等.儿童肾上腺皮质癌的诊断与治疗[J].中华小儿外科杂志，2015，36(1):44-48.
[5]赵春，孙正芸.临床儿科重症疾病诊断与治疗[M].北京: 北京大学医学出版社，2015:2.
论文作者:罗泳洁,陈月清,刘宴伟
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月25期
论文发表时间:2018/10/6
标签：肾上腺论文; 患儿论文; 血压论文; 术后论文; 皮质论文; 危象论文; 家属论文; 《心理医生》2018年9月25期论文;