阚广玉* 郭 文 陈 佳
（泰州市人民医院骨科北院十病区 江苏 泰州 225300）
【摘 要】目的：探讨负压封闭引流技术在四肢开放性骨折合并软组织缺损治疗中的应用。方法：对62例软组织缺损的四肢创伤患者采用负压封闭引流技术进行治疗。结果：57例患者创面肉芽生长新鲜，游离植皮或直接缝合后创面修复；5例发生创面感染，经过多次引流后行皮瓣转移成功。 结论：负压封闭引流技术能够促进创面的愈合，减少住院日。
【关键词】四肢开放性骨折；软组织缺损；负压封闭引流技术；
【中图分类号】R683.4 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0364-02
负压封闭引流技术可以保证创面的清洁，避免交叉感染，改善引流创面的血液循环，使引流创面快速愈合，是一种简便而有效的理想方法[1]。该方法还减少患者换药次数和痛苦、缩短住院时间及减少医疗费等优点。自2010年8月至2014年8月，我科应用负压封闭引流技术联合皮瓣外科技术用于四肢开放骨折合并软组织缺损修复62例患者，缺损创面愈合良好，外观和功能满意，现报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料：本组62例，男35例，女27例；年龄18~54岁，平均32.5岁。致伤原因：车祸伤32例，机器绞榨伤12例，重物挤压伤8例，高处坠落伤7例，爆炸伤3例。受伤至手术时间8～15h。皮肤缺损部位：上肢23例，下肢39例。创面范围：小于l％体表面积12例，1％～10％体表面积45例。大于10％体表面积5例。
1.2 材料：VSD装置主要由高分子泡沫型合成敷料 (成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫 )、透明薄膜 (成分为聚氨酯和丙烯酸)、三通接头及持续负压吸引装置构成。
1.3 治疗方法
1.3.1 彻底清创：纠正休克后，在生命体征平稳情况下，创面应彻底清创，清除掉一切失活组织，但要注意避免过度清创。尽可能保留有生机组织，以免愈后影响外观和功能。
1.3.2 组织修复：四肢骨关节损伤或合并血管、神经、肌腱损伤的，彻底清创后骨折要用外固定支架、克氏针固定，并尽力修复有用的血管、神经、肌腱。
1.3.3 为VSD负压吸引创造条件：在处理创面时，用尖刀在四肢可能出现肿胀而影响重要组织的部位切数个减张小切口，在小切口内置入数根引流皮条（使用硬质引流管制成长约5cm的半管），用1号线将皮条缝合固定于皮肤。这样更能将组织中积血、积液充分引流，使创面清洁、干燥。
1.3.4 VSD装置使用方法：选取与创面大小相似的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，将聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫覆盖创面，使其与创面充分接触，将材料边缘与皮肤接触处缝合，干纱布擦净创面周围的皮肤。用生物透性粘贴薄膜封闭创面，薄膜覆盖的范围应超过创缘15cm以防漏气。多侧孔硬质硅塑引流管自薄膜下引出，接中心负压吸引和引流瓶，应妥善固定引流管，防止脱落和扭曲。调至负压值16.7～26.7kPa(125～200mmHg)吸引，创口随即收缩。聚乙烯醇泡沫连同薄膜明显塌陷说明负压效果满意。若封闭薄膜鼓起，说明负压吸引失败，应仔细检查薄膜是否破损、漏气。发现漏气处使用备用薄膜封闭。
1.3.5 VSD负压引流装置维护：将500ml生理盐水通过输液器连接其中一根引流管，使生理盐水能够进入生物材料中，每3小时间断冲洗管道10分钟，保持引流管不因血液凝固堵塞，以免失去作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.3.6 VSD负压引流装置放置时间：术后持续负压引流，3~5天去除聚乙烯醇泡沫，观察创面情况并换药处理。
1.3.7 创面修复：在经过VSD装置处理创面后，根据创面肉芽生长情况，进行植皮术或直接缝合修复创面。发生骨髓炎者，先行病灶清创、死骨摘除，后行1~2次负压引流，待感染控制后行皮瓣转移或邮票植皮。
2 结果
62例患者经3~5天去除VSD装置，其中57例经负压引流后，创面肉芽生长新鲜，血循环良好，细菌培养均阴性，行游离植皮或直接缝合伤口；5例患者发生骨髓炎，先行病灶清创、死骨摘除，后行1~2次负压引流，待感染控制后行皮瓣转移或游离植皮。
3 讨论
四肢重度创伤合并软组织缺损的修复仍然是创伤外科的一大难题，①创面局部血运障碍是阻碍创面愈合的主要原因之一，血运障碍会导致大量毒素和代谢产物滞留于伤口内影响伤口愈合。②水肿是阻碍创面愈合的原因之一。组织肿胀加大了组织细胞间的距离，阻碍细胞间的物质交换，并压迫创伤局部的微血管，不利于组织灌注。③四肢重度创伤，不容易判断组织损伤的边界，导致创伤不彻底，遗留感染隐患。④创面软组织缺损大，不容易用局部皮瓣或游离皮瓣修复，即使可以一期修复，但创面污染重，局部血液循环破坏严重，抗感染能力差，感染概率相当高，且使用抗生素量大、时间长，对预后产生不良影响。
使用VSD负压吸引技术能明显提高创面微循环血流速度，扩张微血管，从而增加创面血供，解决了创面局部血运障碍或缺血导致创面愈合困难[2]。负压可使微循环流量和微血管口径显著增大，促进血液循环，减轻创周水肿。VSD自身的封闭空间有控制感染能力因此VSD能控制创面污染造成的高感染率，其主要机制与密闭敷料产生的密闭、潮湿环境更有利于机体免疫细胞功能发挥有关[3]。持续的高负压引流也可起到一定的清创和清除细菌的作用，VSD起到人工皮的作用，能够一期封密创面，使创面与外界隔绝，防止创面污染或感染。
VSD技术应用过程中应注意的问题：①要保持VSD装置有效负压，这是引流成败的关键。贴膜时针对不同部位采用适当的贴膜方法，对于四肢远端，我科经验为采用“靴子法”，即将肢体远端完全包裹在贴膜中，形成类似靴子型，该方法即能形成有效负压，且对肢体远端形成类似石膏保护作用。对于引流管的封闭方法，我科采用系膜法[4]，有效解决引流管与健康组织衔接处常常漏气的问题。②保持引流通畅。因引流管密封于贴膜内，若出现引流不畅往往造成装置失效，而常见原因为引流管被血凝块堵塞。我科经验为将VSD装置两根引流管分别作为冲洗入口和出口，将500ml生理盐水（或根据伤口情况使用稀碘伏等消毒液）通过输液器连接其中一根引流管，使生理盐水能够进入生物材料中，每3小时间断冲洗管道10分钟，保证引流管不因血液凝固堵塞。
实践证明，负压封闭引流可以减轻创面水肿、降低感染几率、改善创面血液循环、促进肉芽组织生长，并且副作用少，是一种值得信赖的创面辅助疗法。关于其作用机制，广大科研工作者仍在做深层次的研究，相信不远的将来，效果更佳、价格更低廉的负压封闭引流产品会投入临床。
参考文献：
[1]杨云,李鑫,何传松,负压封闭引流治疗四肢软组织严重撕裂伤80例[J].中华创伤杂志,2011,27(12):1109.
[2]李靖，陈绍宗，李学拥.封闭负压引流术对创面微循环流速和血管口径影响的实验研究[J].现代康复,2000,4(12):1848-1849.
[3]Phillips P G, Birnby L M, Narendran A. Hypoxia induces capillary formation in bovine pulmonary endothelial cells.[J]. Am J Physiol,1995,268(5 Pt 1):789-800.
[4]余黎, 余国荣, 陶圣祥,负压封闭引流在毁损性断肢再植中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(1):44-48.
论文作者:阚广玉*,郭文,陈佳
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：创面论文; 负压论文; 软组织论文; 装置论文; 薄膜论文; 创伤论文; 组织论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;