（北京怀柔第一医院 北京 101400）
【摘要】目的：分析不同的康复方法对老年卒中后遗留肢体功运动能障碍的康复效果。
方法：回顾性分析三种不同康复方法：传统神经康复技术（Bobath+Brunnstrom+PNF+Rood）[1]、Motor Relerning Programme(MRP)[2]、MRP+中医疗法对2013年3月——2015年3月期间在我院接受康复治疗的老年卒中后遗留肢体功能障碍患者的影响。结果：90例患者均进入终末评估。三组患者终末Motor Assessment Scale——MAS[3] 及改良Barthel 指数——MBI[4]评分情况：①传统康复组MAS及MBI得分均有提高，与治疗前比较差异显著有统计学意义(p<0.05)。②MRP组MAS及MBI得分均有提高，与本组治疗前比较差异显著有统计学意义(p<0.05 ) ,与传统组比较有差异显著有统计学意义(p<0.05)。③中西医结合组MAS及MBI 得分均有提高与本组治疗前比较差异显著有统计学意义，与单纯MRP组比较差异显著有统计学意义。结论：MRP在改善老年卒中后肢体功能效果优于传统康复技术，融入了中医手法的MRP优于单纯MRP.
【关键词】三种康复方法；老年；卒中；结果分析
【中图分类号】R248【文献标识码】A
[Abstract ] Objective To compare the effect of rehabilitation from the senior patients with poststroke whom were treated by different techiques.Methods: Retrospective study to the effect of three different rehabilitative techniques: western traditional rehabilitative techniques (Bobath +Brunnstrom+PNF+Rood); Motor Relerning Programme（MRP）;MRP+Chinese traditional medical means which were applied to 90 cases of senior patients with poststroke whom were treated in the departnent neurology since March 2013 to March 2015. Results: All of 90 cases of patients had their terminal evaluation.Their points of Motor Assessment Scale---MAS and Modified Barhtel Index---MBI:①Their points of MAS and MBI increased notably and had a difference and significance campare with their points befor training in traditinal group.(p<0.05).②Their pionts of MAS and MBI both increased notably and had difference and significance campare with both their pionts befor training and the points of group 1 in MRP group.(p<0.05)③Their points of MAS and MBI increased notably and had a difference and significance compare with their points befor training and the points of the single MRP group in Chinese troditional medical means integrated with MRP group.Conclusion:MRP is more effective than the wstern traditional rehabilitative techniques in the treatment for senior patients with poststroke .And when it integrated with the Chinese traditional medical means,is more effective than using it singly.
[key words]three different rehabilitative techniques. senior patients.poststroke.analysis
本研究选取90例老年卒中患者，给予三种不同的康复方法进行康复治疗，并分析比较结果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 90例年龄在60—65岁之间的患者均为本院2012年3月5日至015年3月6日期间在我院神经科住院治疗的急性卒中患者，诊断符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[5]并经头颅CT或MRI检查确诊。纳入标准：①年龄在60—65岁之间，首次发病。②病程在发病后2周内。③卒中病情稳定，适宜康复训练。④无意识障碍及明显的认知和视觉障碍（MMSE>24）分，能明确理解训练和评估要求。⑤性别、年龄、出血量或梗阻面积均等，Brunnstrom 1期的3名患者被随机分配到三组——传统康复组、MRP组和中西医结合组，每年产生10组，3年产生30组，30组患者入选评估MAS及MBI得分差异无统计学意p值>0.05，MAS得分：传统组16.22±14.3、MRP组16.37±14.33、中西医结合组16.33±14.26;MBI得分：传统组28.10±13.99、MRP组28.03±14.01、中西医结合组29.97±13.74.⑥每一小组患者在完成各自为期24周的康复训练后统一进行评估，评估人员固定，为我科未参加康复治疗的高年资康复医师在同一安静环境中进行。⑦终末评估后将评估结果纳入各自大组中，累计到2015年3月6日统一进行统计学分析。
1.2方法 三组患者所用器械设备治疗训练种类及时间相同，包括上下肢康复踏车、低频神经肌肉电刺激、生物电反馈、功能性电刺激、部分减重或无减重下活动平板训练。PT、OT训练种类各自不同，时间均为30分钟。训练量：3h/d，2—3次/周。
1.2.1传统康复组 每周进行患者的运动功能评估，根据评估结果以及及Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF等基础理论，合理选用擦刷、快速接触、震动、关节挤压、冰刺激等诱发主动运动，利用冰刺激、持续牵伸、远近端关键点的控制等方法抑制痉挛。根据发育顺序给予肢体从近心端到远心端，从仰卧位→翻身→侧卧位→肘支撑卧位→坐→手膝跪位→双膝跪位→站立位的训练。如：Bobarth握手翻身训练、平衡训练；从不同高度坐位站起训练；站立和行走训练、站立位患侧重心转移训练、患侧下肢前后迈步训练；上下楼梯的训练、跨越障碍训练；上、下肢屈、伸肌共同运动的诱发；利用对角线模式促进总体模式的发展。等【6】
1.2.2 MRP组选用以MRP为主的西医康复方法，按照从坐到站、平衡、够物和操作、行走等主要项目，找到主要影响功能的短板成分，个体化针对性训练。利用MAS量表，每天进行评估-训练-再评估-再训练的方法，以患者轻度疲劳为极限，循序渐进单独运动成分的反复训练，应根据生物力学原理选取最易于诱发出主动动作的体位下进行，以增加患者的信心，包括向心、离心收缩以及各个角度控制等训练。利用够取抓握不同物体时，人类中枢系统具有的特点，设计出不同环境下的够取与抓握训练，限制健侧上肢强化患肢训练，双手共同参与的操作训练。日常生活如穿衣、吃饭、梳洗、如厕等活动的训练。痉挛肌群的牵伸等。并保证把每周需要训练的内容完全教会给护工及家属，确保每个需要诱发的主动运动可以重复到足够的次数。因为运动技巧获得的环境特异性，在设计训练方案时，尽量做到以任务为导向，融入患者的日常生活，具有吸引力，挑战性，实际意义。
1.2.3 中西医结合组 在MRP组全部训练项目基础上，加用中医康复方法。
1.2.3.1针灸 基础配穴：以调节阴、阳、气、血、脏、腑机能，通经活络、醒神开窍、养血填髓为大法，选穴：头针双侧顶颞前后斜线、顶正中线、百会、长强、四神聪、神门、内关、支沟、后溪、列缺、三阴交、绝谷、太冲、太溪、太白、血海以及五脏的俞、募穴。整体分析综合考虑，尽量给出恰当精简的组方，每日取穴不超过20个。操作手法为平补平泻【7】
1.2.3.2穿插在MRP过程中，在其进行高强度训练后，用按、揉、压、滚法，给予后背及疲劳肌群深部放松，运用关节松动技术对T3、T5、T7、T9、T11、L2棘突进行由后向前的1---2度松动，此为西医康复脊柱关节松动术的内容，较比单纯刺激华佗夹脊穴效果更加柔和深入。同时点、按、揉心、肺、肝、脾、肾俞，【8】同时与患者进行沟通，了解其对训练方案的完成情况，解答其训练中的疑问，鼓励其努力训练，描述努力训练后的可能结果，告知不努力训练的后果。
1.3评定方法
三组患者在治疗前后均由一名未参与本实验康复治疗的我科高年资康复医师采用单盲法进行评估。①肢体运动功能采用运用Motor Assessment Scale-MAS进行评估，9项54分，分数越高越接近正常。②日常生活活动（activities of daily life ADL）能力，采用改良的Barthel指数（modified barthel index MBI）进行评估，总分100分，得分越高越接近正常。将传统康复组与MRP组进行比较，将单纯MRP组与融入传统中医手法的MRP进行比较，评定结果见表1，表2.
1.4统计学分析
应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量数据采用均数±标注差表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t 检验。P<0.05为差异有统计学意义。
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2结果
表1及表2为三组患者经过为期24周的康复治疗后终末评估情况，90例患者均进行了终末评估，三组患者的肢体运动功能及日常生活能力均有明显提高，三组患者终末MAS及MBI评分情况：①传统康复组MAS及MBI得分均有提高，与治疗前比较有显著差异性意义(p<0.05)。②MRP组MAS及MBI得分均有提高，与本组治疗前比较有差异显著性意义(p<0.05 ) ,与传统组比较有差异显著性意义(p<0.05)。③中西医结合组MAS及MBI 得分均有提高与本组治疗前比较有显著差
3讨论
3.1传统康复组30例患者选用西医传统康复技术，在治疗中治疗师与患者徒手一对一训练时间相对较长，给予患者强化的，抑制和促通相结合的康复训练，结合使用康复设备的训练和治疗，取得了良好的康复效果，MAS治疗前16.22±14.3，治疗后33.17±10.18；MBI治疗前28.10±13.99，治疗后55.03±7.78。
3.2 MRP组依据人类大脑的可塑性以及脑损伤后恢复机制的复杂性、多因素性（包括功能和解剖的重组、神经传递和代谢的变化。这些变化已经被现代先进的影像技术得以证实）【9.10]设计出符合生物力学、运动学、动力学，贴近患者实际生活环境的，丰富的，任务导向性的训练方案，强调目标及任务的具体性而非抽象性，治疗师一对一徒手治疗时间大幅度缩短，指导、监督、解释训练的时间增加，患者自主训练时间延长，【11】获得了更加良好的康复效果，MAS治疗前16.37±14.33，治疗后38.24±17.5 MBI治疗前28.03±14.01，治疗后73.54±14.39;与传统康复组比较效果明显：MAS传统康复组治疗后33.17±10.18，MRP组治疗后38.24±17.5；MBI传统康复组治疗后55.03±7.78,MRP组治疗后73.54±14.39。
3.3中西医结合组:本组30例患者终末评估结果提高最为明显，MAS得分治疗前16.33±14.26 治疗后 43.60±10.59；MBI治疗前29.97±13.74，治疗后86.43±10.81；与单纯MRP组比较效果明显：MAS得分：单纯MRP组治疗后38.24±17.5，中西医结合组治疗后43.60±10.59；MBI得分：单纯MRP组治疗后73.54±14.39，中西医结合组治疗后86.43±10.81。本组康复效果分析：①卒中后患者存在疲劳问题。②老年人本身也具有易疲劳性。③MRP的训练特点要求主动训练量大，耗费体能，加重了患者的疲劳问题。本组患者所实施的中医手段如背俞穴的刺激，某些针灸穴位的选择，能很好的缓解疲劳问题，从而达到了预期的康复效果。另外，针灸治疗通过刺激穴位，加速侧枝循环，促进病灶周围组织代谢与重组，增大脑组织可塑性，促进神经功能恢复。同时，针灸可促进微循环，缓解患者四肢血运障碍，保护血管内皮，使脑组织中Ca2+含量降低，减少高浓度细胞外液引起的神经元坏死率，加速脑组织功能恢复。【12】本组康复方案体现了被动治疗与主动训练相结合；整体调理与局部治疗相结合；中西医康复技术相结合，从而达到了彼此促进和补充的作用，使得科学系统的康复训练得以延续，取得了很好的康复效果。希望得到前辈的认可，得到广泛运用。
参考文献
[1]纪树荣. 运动疗法技术学 .北京:华夏出版社，2004：301-406
[2]Carr JH ,Shepherd RB 1987 A motor relearning pogramme of stroke . .Butterworth Heinemann,Oxford.
[3]Carr JH ,Shepherd RB，Nordholm L et al .(1985) Investigation of a new motor assessment scale for stroke patients.Phys Ther,65,175-180
[4]闵瑜，吴媛媛，燕铁斌。改良Barthel指数（简体中文版）量表评定脑卒中患者日常生活活动能力的效度和信度的研究[J].中华物理医学与康复杂志，2008,30（3）：185-188
[5]全国第四届脑血管病学术会议。各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：378-379.
[6]南登昆.康复医学.北京：人民卫生出版的社，2008：161-167
[7]石学敏.针灸学.北京：中国中医药出版社，2002,200-201，220-222,315-317
[8]王国才.推拿手法学.北京：中国中医药出版社，2003,129,156,157
[9]Johansson BB ,Ohlsson A-L 2000 Brain plasticity and stroke rehabilitation:the Willis lecture.stroke 31 223-230
[10]Liepert J,Uhde I,Graf S et al 2001 Motor cortex plasticity in stroke patients:a preliminary study.J Neurol 248:315-321
[11]Nelles G 2004 Cortical reorganization – effect of intensive therapy.Restor Neurol Neurosci 22:239-244
[12]彭杰，郑琨，陈红霞，等.运动再学习疗法对偏瘫患者平衡能力的疗效观察[J].中国康复，2014（3）：205-206
论文作者:彭素华
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：患者论文; 得分论文; 传统论文; 统计学论文; 方法论文; 中西医结合论文; 均有论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第12期供稿论文;