宋爱琴
（黑龙江省大庆油田让北医院 黑龙江 大庆 163114）
【摘要】目的：探讨肝硬化顽固性腹水的临床治疗方法效果。方法：对40例肝硬化顽固性腹水患者临床治疗方法资料进行分析。结果：肝硬化顽固性腹水40例中，观察最少1年或直到死亡。在7例对治疗反应良好者，20例腹水减轻，但未完全消失者，8例死亡；3例呈顽固性腹水者，均在1年内死亡。结论：腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。腹水通过浓缩装置，可将蛋白质浓缩数倍至数十倍。提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善。
【关键词】肝硬化顽固性腹水；临床治疗
【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）22-0175-02
对限制钠盐摄入和大剂量利尿剂治疗无效或者治疗性腹腔穿刺术放腹水后很快恢复者称为难治性腹水，约占肝硬化腹水患者的10％。顽固性腹水患者的死亡率很高，6个月的死亡率达50％，而1年的死亡率可达75％[1]。选取2014年1月～2015年12月收治的肝硬化顽固性腹水患者40例临床治疗方法资料进行分析如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
40例肝硬化顽固性腹水，其中男28例，女12例。年龄34～56岁，平均40±3.5岁。肝硬化病史6个月～5年，平均2±0.5年。所有病例均行腹部B超、电子胃镜、肝功能检查、肝炎病毒标志物检查而确诊。均符合肝硬化顽固性腹水诊断标准。38例为肝炎（乙肝）后肝硬化，2例为酒精肝硬化。腹胀、食欲不振、口渴、乏力、尿少21例，上消化道出血10例，腹胀发热9例。
1.2 方法
1.2.1腹腔穿刺大量排放腹水（LVP） LVP和同时补充白蛋白可使血浆心钠素含量升高，血浆肾素活性、醛固酮浓度降低，增强了肾脏利钠、利尿及内生肌酐清除率，减轻了腹水而对血浆电解质、尿素氮并无影响，是治疗难治性腹水的一种快速、安全、有效的方法，可作为首选。每次可放4～6L，同时按1L腹水补给10g白蛋白的比例静脉输注白蛋白，若每次排放3～5L，可按1L腹水补给6～8g白蛋白的比例给予，每周2～3次。为防止腹水再发，应严格限钠摄入并立即应用利尿剂治疗。
1.2.2自身腹水回输治疗 直接回输：腹水抽出后直接经静脉回输，每次量为术前24h尿量+500ml。回输中注意：（1）为避免过敏反应，每1L腹水加氟美松10mg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为防止门静脉压、心脏负荷增高，加呋塞米40～80mg，必要时将速度控制在2～9ml/min，并可加用毛花苷丙。（2）输注量＞4L者，每lL腹水加入肝素25mg。浓缩回输：每次抽出腹水5～6L，经超滤浓缩至1L后经静脉回输[2]。基本原理是利用半透膜的有限通透性，让水和小分子物质通过，保留相对分子质量大于60kDa的蛋白成分。此法蛋白截留率为86.3l%，浓缩前腹水与浓缩液中电解质成分及量基本无差异。其优点是：（1）每次可补给患者自身白蛋白20～60g，大大节省开支；（2）增加有效血容量和减轻肾压迫，改善。肾血流量和增加尿量；（3）消除钠潴留和去除部分低分子毒性物质。对于经济条件不富裕的患者，或血制品来源不丰富的地区，不失为优选方案。
2.结果
肝硬化顽固性腹水40例中，观察最少1年或直到死亡。在7例对治疗反应良好者，20例腹水减轻，但未完全消失者，8例死亡；3例呈顽固性腹水者，均在1年内死亡。
3.讨论
大量腹水压迫可引起心肺症状，并因腹内压过高压迫肾静脉使利尿剂不能发挥作用。近年来研究表明，LVP和同时补充白蛋白可使血浆心钠素含量升高，血浆肾素活性、醛固酮浓度降低，增强了肾脏利钠、利尿及内生肌酐清除率，减轻了腹水而对血浆电解质、尿素氮并无影响，是治疗难治性腹水的一种快速、安全、有效的方法，可作为首选。自身腹水回输治疗与治疗性放腹水相比，自身腹水回输可补充蛋白、扩容，改善肾功能，避免蛋白质丢失和长期放腹水导致的营养不良。回输同时静脉注射利尿剂，效果较好，适用于腹水无感染、内毒素试验阴性者。禁忌证为：（1）感染性或癌性腹水；（2）食管胃底静脉曲张破裂出血或近期有出血；（3）严重凝血功能障碍；（4）严重心肾功能不全和肝性脑病等。腹水回输分直接回输和超滤浓缩回输。对自身腹水静脉回输不适应的患者，亦可采用腹水浓缩腹腔回输。其依据是腹水白蛋白与循环血白蛋白存在交通，其有可能回纳到体循环。腹水浓缩腹腔回输的疗效与静脉回输相近，而安全性高(浓缩腹水中内毒素含量增加，静脉回输有一定危害)。此外，有学者报道腹水浓缩后免疫球蛋白、补体C3等含量增加，对防止腹腔感染有良好作用。目前腹水浓缩腹腔内回输有两种方式：（1）分次回输，腹腔穿刺借泵放液，经超滤浓缩后经另一导管回输腹腔，或将浓缩液收集于无菌瓶再回输，一次超滤量2.5～6L，平均4L左右。（2）持续浓缩回输或全腹水浓缩回输，腹水浓缩后经另一穿刺针回输腹腔，形成密闭式腹腔内回输，一次性将腹水清除，至不能引流出腹水为止。既往多采用分次回输法，近年多采用持续回输。
自身腹水直接回输疗法通常指腹水不经浓缩或未经其他方法处理，将腹水直接回输静脉而消除腹水的措施[3]。它集利尿剂、蛋白输注和穿刺放液等治疗效果于一体，并可避免这些治疗的某些不良反应。自身腹水回输的适应证为：肝硬化伴有顽固性腹水，如非危重状态且无腹水感染时，均可作为腹水回输的对象。对肝硬化伴少尿、无尿、氮质血症者，腹水回输是有效的抢救措施。禁忌证：一般认为肝性脑病是绝对禁忌证，但近年来有报道肝昏迷患者在降血氨治疗和腹水回输过程中清醒。上消化道出血者，因在腹水回输过程中确有诱发再出血的可能，应列为相对禁忌证[4]。临床上已呈现出血倾向时，亦为相对禁忌。此外，严重心、肾疾患不宜进行腹水回输。
【参考文献】
[1]叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.460-467.
[2]赵彩彦,闫文昭.肝硬化腹水的药物治疗和评价[J].药品评价，2007，4（4）：273.
[3]林培淳,林勇凯,李艺滨,陈奕滨.肝硬化腹水治疗进展[J].现代中西医结合杂志.2014.23（29）：3299-3301.
[4]范奇.265例肝硬化腹水的治疗分析[J].现代医药卫生，2005,21(4):426-427.
论文作者:宋爱琴
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第22期
论文发表时间:2016/8/4
标签：腹水论文; 肝硬化论文; 顽固性论文; 白蛋白论文; 腹腔论文; 血浆论文; 静脉论文; 《医药前沿》2016年8月第22期论文;