哈尔滨市阿城区人民医院 黑龙江哈尔滨 150300
摘要：目的：探讨中央型脑疝的临床特点及诊治方法。方法对2016年1月-2016年12月我们救治的58例中央型脑疝患者临床资料进行回顾性分析。结果：按GOS判断预后，其中恢复良好32 例，中残13例，重残6例，植物生存4例，死亡3例。结论：中央型脑疝不仅仅见于重型颅脑损伤，还可见于其他双侧幕上病变。重视中央型脑疝问脑期临床表现及影像学特征性表现，及早开颅减压，可提高治疗效果。
关键词：中央型脑疝；临床特点；诊治分析
中央型脑疝是指幕上压力增高或幕下压力减低导致间脑轴向移位，使脑干受压并形成继发性损伤而产生的一系列严重的临床症状和体征，主要表现为中枢性呼吸和循环功能衰竭。以往多为个案报道，研究不多。我们早期对其认识不足，导致治疗和抢救不及时而发生多例患者死亡的惨痛教训。2015年后，我们逐步对其有了一定的认识，发现其有特殊的病理过程，早期判断并及时处理可明显提高患者生存率。现总结报告如下。
1.一般资料与方法
1.1一般资料
2016年1月至2016年12月我们救治的中央型脑疝患者经随访获得较完整资料者共58例，其中男38例，女20例；年龄16-70岁，平均45岁。颅脑损伤33例（其中滑倒跌伤17例，交通伤5例，高处坠落伤8例，打击伤3例；主要着力部位为后枕部），梗阻性脑积水15例，嗅沟脑膜瘤5例，双额叶肿瘤5例。入院时患者GCS 13～15分31例，8—12分17例，<8分8例；瞳孔无明显变化者32例，瞳孔有变化者15例（其中瞳孔缩小的9例，一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大3例）；肢体运动障碍10例；烦躁不安、狂躁型精神障碍1例。
1.2方法
33例颅脑损伤患者中，入院时急诊手术者20例，观察后急诊手术13例。人院时已有中央型脑疝表现者或CT提示血肿较大者给予急诊手术。人院后患者神志清醒，CT提示血肿不大且周围水肿不明显者给予保守治疗，包括吸氧、心电监护、控制颅内压增高、防治脑水肿、冬眠降温，应用肾上腺皮质激素．防治各系统并发症，早期营养支持治疗等。密切注意患者神志、瞳孔变化，观察过程中出现意识障碍加深、明显烦躁、瞳孔缩小或放大等征象者。立即复查头颅CT，如提示脑挫裂伤、脑水肿进行性加重，则立即手术治疗；如提示变化不明显或仅水肿略有增加，则加强脱水处理，继续密切观察。本组15例梗阻性脑积水中有5例行急诊脑室外引流，病情缓解后行MRI检查提示脑室内肿瘤，完善检查后二期行肿瘤切除术；10例给予保守治疗，限期行分流手术。5例嗅淘脑膜瘤患者中有2例入院时即出现昏迷，完善相关检查后急诊手术；另外2例为择期手术。1例双额叶肿瘤患者为择期手术。双额叶肿瘤5例，均择期手术。
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2.结果
所有患者均获随访．随访时间6-12个月，平均8个月。按COS评价预后．5分（良好，能工作、学习）32例，4分（中残，生活能自理）13例，3分（重残，需要他人照顾）6例，2分（植物生存，长期昏迷）4例，1分，（死亡）3例。
3.讨论
中央型脑疝又称脑中心疝或经天幕疝，最早由美国学者Plum首先描述了这种特殊类型的脑疝，属小脑幕裂孔疝的一种。病变首先累及间脑，再压迫中脑、桥脑与延髓，引起相应结构和功能障碍，实际为双侧小脑幕切迹疝使脑干向下向后移位，引起脑干结构受压、牵拉、缺血，严重者导致网状结构及生命中枢受压，最终造成患者昏迷或者死亡。对于颅脑损伤和颅内肿瘤患者其临床表现均相似，都表现剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍、癫痫发作、生命体征剧烈波动、病理征阳性，其症状为渐进性加重。脑挫裂伤患者出现迟发性脑挫裂伤灶扩大、出血增多及血肿融合形成占位效应，导致颅内压增高；颅内肿瘤则是水肿加重或者肿瘤卒中，导致中心型脑疝的形成。中央型脑疝病情发展快、病程短、预后差，病情的发生、发展具有一定的隐蔽性，因此病情的观察和手术时机的选择非常重要，中央型脑疝的代偿期患者意识清楚，但逐渐出现烦躁伴精神症状，瞳孔稍缩小，光反射迟钝，逐渐出现神志淡漠，不愿对答，千万不要误以为病情减轻，临床上更应该重视其影像学的改变，为手术时机提供可靠依据。由于中央型脑疝进展快，病程短，因此确诊中央型脑疝相对困难。中央型脑疝是一个进展性的综合征，诊断主要依靠典型且进展性的沿脑干从上往下发展的症状，瞳孔早期可无改变，一般先缩小，短期内迅速散大，对光反射消失。目前认为更应重视影像学方面的改变，CT主要表现为双侧幕上病变，双侧脑室变小或消失，鞍上池、环池、四叠体池及第三脑室的变小或消失，但中线常无明显偏移，中线移位与疾病病情分离，均提示有中央型脑疝的存在。中央型脑疝的MRI典型表现：天幕缘脑中线结构严重下移，中脑肿胀下移至天幕下，伴有脑肿胀，基底池尤其是中脑周围池及鞍上池闭塞，中脑顶盖下后移位，小脑顶向后受压，双侧红核常明显下移至天幕下。间脑期是抢救成功的关键，此时脑干功能尚存在，及时手术效果良好，如病情继续进展，一旦脑干功能遭到破坏，则预后不良。间脑期临床特点与间脑受损有关，表现为意识障碍加深或烦躁不安，呼吸正常或呈潮式呼吸，双侧瞳孔缩小，对光反应正常。一旦出现上述症状。立即予以强力脱水，并积极手术减压。我们早期诊治中对间脑期中央型脑疝认识不足，许多患者错过了这个时机，导致严重后果。另外，在我们的临床治疗过程中，有4例患者入院时神志清楚，观察过程中突发意识丧失、呼吸骤停，立即给予胸外按压、强力脱水后患者呼吸和神志恢复；立即复查头颅CT，提示脑挫裂伤变化不明显，仅脑水肿略有增加，2例继续给予加强脱水等保守治疗，但患者随后再次出现呼吸停止、双侧瞳孔散大，抢救无效死亡；2例急诊手术，术后患者恢复良好。因此，我们认为在中央型脑疝保守治疗过程中，可能存在一个较为重要中间清醒期，其对临床的意义有待进一步研究。
参考文献：
[1]王宏国，蔡强，杜浩等.中央型脑疝的临床特点及诊治（附32例分析）[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（6）：340-342.
[2]陈江生，宋明浩，李志祥等.两种不同手术方式治疗外伤性中央型脑疝临床疗效分析[J].浙江临床医学，2014，（7）：1022-1023，1024.
[3]陈劲松，刘琦，周明安等.中央型脑疝的临床特点及治疗探讨[J].中华神经外科疾病研究杂志，2016，15（2）：179-180.
论文作者:王齐
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第6期
论文发表时间:2017/6/9
标签：中央论文; 患者论文; 瞳孔论文; 手术论文; 脑干论文; 肿瘤论文; 中脑论文; 《中国误诊学杂志》2017年第6期论文;