河北省承德市中心医院 067000
摘要：目的 分析及比较锁骨钩钢板和Double-EndoButton内固定治疗新鲜Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的临床效果。方法 回顾分析自2011年2月－ 2015 年3 月我院收治的47例Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者，应用锁骨钩钢板内固定24例，应用Double-EndoButton固定23例，对患者疼痛视觉模拟评分（VAS）、肩关节Constant 评分及其并发症等进行随访研究。结果 47例患者术后随访8～24个月，平均17.5个月，钩钢板固定组末次随访时VAS评分2.12±0.46分，Constant评分74.86±4.64分，二者分别与术前评分相比较，P<0.05，差异均具有统计学意义。Double-EndoButton组末次随访时VAS 评分0.52±0.18分，Constant 评分86.74±5.24分，两种方法进行组间比较，不论是VAS 评分还是Constant 评分P 值均小于0.05，组间差异均具有统计学意义。结论 相对于锁骨钩钢板固定术，Double-EndoButton具有固定稳固、更加符合肩锁关节生理力学特点、无需二次手术取出内固定物等优点，是目前治疗肩锁关节脱位的更可靠方法。
关键词：肩锁关节脱位；钩钢板Double-EndoButton；内固定
肩锁关节脱位是临床上比较常见的损伤，在整个肩部损伤中大约占的 9%～12%，占全身关节脱位的8%。按照 Tossy分型法将肩锁关节脱位分为三型，其中的 Ⅰ、Ⅱ型常常采取保守治疗；TossyⅢ型肩锁关节脱位早期手术治疗已成为大多数学者的共识[1，2]。关于TossyⅢ型肩锁关节脱位手术方式有多种，但各有优缺点及适应症，目前临床常用的方法为锁骨钩板固定术及喙锁固定术。自2011年2月－ 2015 年3 月我院随机采用钩刚板固定术及Double-EndoButton喙锁固定术治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位47例，现回顾分析两种固定方法的治疗效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 本次研究共有病例47例，入选病例标准：①新鲜的已确诊为TossyⅢ型肩锁关节脱位患者；②伤前肩关节功能正常，术后可以正常锻炼；③患者愿意配合，至少可以随访半年以上。随机锁骨钩钢板固定的有24 例，其中男18例，女6例，年龄 23 ～ 65岁，平均41.5岁；左侧10例，右侧14例；致伤原因：交通伤17例，运动伤7例。采用Double-EndoButten固定的有23例，其中男15例，女7例，年龄24 ～67岁；平均42.3岁；左侧8例，右侧15例；致伤原因：交通伤16例，运动伤7例。受伤时间为3 ～ 7天，平均4.5天，术前测量患者疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），肩关节功能采用Constant 评分[3]。
1.2 手术方法 患者取沙滩椅位，臂丛神经阻滞麻醉；沿锁骨远端上方至肩锁关节做约5cm皮肤切口，显露锁骨远端及肩锁关节；清理肩锁关节内嵌夹的软组织，复位肩锁关节，以一枚直径2.0mm克氏针临时固定。锁骨钩钢板组：选取3-4孔钩钢板，将钢板钩端插入肩峰下，锁骨端应用螺丝钉固定。Double-EndoButten组沿皮下分离至喙突，沿三角肌胸大肌间隙分离并用手指沿喙突下探及喙突根部，自锁骨距肩峰端2-3cm处即喙突正上方向喙突根部穿过一枚直径2mm克氏针导针，沿克氏针应用直径4.5mm空心钻头钻通锁骨及喙突骨道，测量锁骨至喙突下骨道长度选择相应长度EndoButten，并取2条5#Ethibond线穿入钢板第1/4孔。利用直径0.6mm钢丝将EndoButten攀环通过喙突骨道及锁骨骨道拉出，微钢板留于喙突下并横行放置，取另一EndoButten微钢板（去除袢环）套入拉出的袢环内，并应用钢板孔内预留置的2号Ethibond线固定袢环及钢板；另于锁骨前外缘距肩峰端2.5mm处用直径2mm克氏针钻孔，将喙突下钢板预穿1、4孔的Ethibond线经锁骨前孔穿过后拉紧打结固定。去除克氏针，修补肩锁关节囊及肩锁韧带，缝合切口。
1.3 术后处理 术后患肢颈腕吊带悬吊固定4周，术后每日被动活动肩关节1-2次，4周后开始肩关节主动活动，12周后及可负重活动。
1.4 疗效评定标准
1.4.1 VAS 评分 0分无痛，1～ 3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10 分重度疼痛，分值越低，说明疼痛越轻。
1.4.2 Constant评分 总分100分，≥90分为优，80 ～89分为良，70～79分为一般，<70分为差。分数越高表明肩关节功能恢复越好。
1.4.3 并发症 有无切口感染、局部皮肤麻木、喙锁间隙增宽、内固定松动移位断裂等。
1.5 统计学处理 应用SPSS19.0 统计软件分析，组内术前及末次随访时的VAS评分、Constant 评分采用配对t 检验进行比较，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组47例患者均获得随访，随访时间为8～24个月，平均（17.5±2.4）月。钩钢板固定组末次随访时VAS评分2.12±0.46分，较术前VAS评分7.13±1.24分明显降低，差异有统计学意义；末次随访时Constant评分74.86±4.64分较术前54.56±5.52分明显提高，差异有统计学意义。EndoButten固定组末次随访时VAS 评分0.52±0.18分，较术前VAS 评分7.09±1.35分明显降低，差异有统计学意义（t=3.33，P<0.05）；末次随访时Constant 评分86.74±5.24分较术前53.68±4.64分明显提高，差异有统计学意义；组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。术前两组Constant 评分47例均为差，末次随访时评级优22例，良23例，中2例，优良率95.7%。，两组均无切口感染、局部皮肤麻木、喙锁间隙增宽、内固定松动移位断裂等并发症。
注：*与术前相比P＜0.05 **组间相比P＜0.05
3 讨论
3.1肩锁关节脱位的手术方式 肩锁关节是一个不典型的球窝关节，具有三维空间的活动范围；肩锁关节是微动关节，其运动包括轴向的旋前与旋后运动、肩锁关节的内收与外展活动和钟摆样摆动。肩锁关节的稳定性主要靠喙锁韧带、肩锁韧带维持，而TossyⅢ型肩锁关节脱位时喙锁韧带、肩锁韧带完全撕裂，导致肩锁关节失稳，手术治疗的目的就是重建肩锁关节的稳定性。常用手术方式有：1、肩锁关节固定术：包括克氏针钢丝张力带固定术、重建钢板固定术、锁骨钩板固定术等；2、喙锁固定术，包括钢缆固定术、螺丝钉固定术、高强度缝线固定术等；3、喙锁韧带重建术，包括喙肩韧带移位重建术、游离筋膜或肌腱重建术、部分联合腱翻转重建术等。各种手术方式各有优缺点，但目前比较常用的为锁骨钩板固定术及EndoButten喙锁固定术。
3.2锁骨钩板固定术：锁骨钩钢板是根据肩锁关节的解剖特点，通过锁骨远端钢板自带的适应性良好的钩端钩住肩峰形成杠杆作用，把锁骨远端与肩峰维持在一个相对稳定的范围内，为肩锁关节囊及韧带、喙锁韧带及周围软组织愈合提供一个稳定无张力的环境，，肩锁关节维持复位后在无张力条件下撕裂的韧带能坚强的瘢痕愈合而维持肩锁关节的稳定[4，5]；同时保留了肩锁关节一定的微动，符合肩锁关节的解剖生理特点，允许早期进行肩关节功能锻炼，故此方法为目前主流治疗方法[6]。但随着应用的增多，其弊端也逐日显露出来。主要因为其干扰了肩峰下间隙，常导致肩峰撞击症而出现术后肩部疼痛，并可限制肩关节外展、上举活动，部分患者出现了肩峰溶解、脱钩、肩峰骨折等并发症[7]，另外此方法需要二次手术取出内固定物，部分患者取出内固定物后又出现再脱位，本研究显示术后肩关节疼痛程度较Endobuttun组有统计学意义。故近年来越来越多的学者积极实践更为优越的手术方法。
3.3 Dubble-Endobutton技术 Dubble-Endobutton技术是利用了Endobutton自身所带的应用高强度的襻环连接固定于锁骨与喙突间，维持锁骨肩缝端与肩峰间的相对稳定，又允许肩锁关节一定范围内的微动。其实质不是真正意义上的喙锁韧带解剖重建，而只是喙锁固定术，术后给撕裂的喙锁韧带以修复的机会，喙锁韧带修复后其又起到加强韧带的作用，防止再脱位的发生。此固定理念与钩板固定相同，但Dubble-Endobutton技术又有许多独特的优越性。由于Dubble-Endobutton技术属于弹性固定，允许肩锁关节的微动，更加符合肩锁关节生理解剖功能需要；另外，此手术方式不需二次手术取出内固定物，减轻了患者的经济负担与心理负担，更增加了它的优越性。本组研究显示应用Endobutton组在术后疼痛及肩关节功能方面有着显著的优越性。Dubble-Endobutton手术方式有几种：有人采用倒L形切口，充分显露喙突下、锁骨远端及肩锁关节，手术创伤较大；赵立连等[8]在关节镜下完成喙突下操作手术，但手术技术要求高，不是普通医师能完成的手术；我们采用锁骨上方直切口、皮下分离、手指触及喙突下做指引的方法完成手术，使手术创伤减小、操作难度降低，取得了良好的临床效果。
参考文献：
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论文作者:王友,王青松,白冰
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/14
标签：关节论文; 锁骨论文; 钢板论文; 韧带论文; 评分论文; 肩关节论文; 手术论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;