关键词：癌症康复；心身疾病；正念干预；中医疾病观；身体心像
[中图分类号]R237 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-03-CR
心理社会因素在癌症发生发展中的作用越来越受到重视，癌症相关的心理问题严重影响着患者的治疗依从性、治疗效果及生活质量，“关注患者的心理和社会需求，优化肿瘤诊疗模式”已经作为肿瘤规范化诊疗管理内容。本文结合典型个案，从中医疾病观层面探讨癌症康复心理干预的策略。
1.个案基本情况
个案52岁女性，35岁时体检发现乳腺癌，术后未化疗，近三年内两次复发，对第三次复发术后需要化疗有恐惧焦虑情绪，认为再次复发与化疗导致身体免疫力降低有关，将化疗与“杀生”联系起来。房树人绘画取名“希望圆满”（图示1），说自己人生中没有大喜大悲的情绪，希望可以做到无痛苦的生活，最终获得解脱，“生命重要的是质量，不在乎生命长短”，认为自己面对癌症复发是个乐观的人。生活中常常会为他人着想，即使自己很不赞同他人的做法，或者觉得别人做错了，也会用很多合理、积极的理由为他人开脱，并用很多负性的想法来证明是自己做得不对。
2.去“邪”扶“正”——癌症康复心理干预的必要性
《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，张景岳指出“气之在人，和则为正气，不和则为邪气”，正气不足是发病的内在依据，“正气”即内在的正性能力，指机体自愈力、复原力，包含生理上的免疫系统和心理上的正性动力，“邪”指一切致病因素，包括疾病现象本身和发病背后的根源，即内在冲突、负性情绪、不良生活方式等。癌症的成因与情绪、压力的应对模式，人际关系模式和生活方式中的对抗性思维有很大关系，癌症患者人格特质往往有压抑、躯体化、消极防御的特点，内在的负性认知、负性关注、负性情绪，往往以压抑甚至反向形成的防御机制对抗。身、心因素相关的疾病和症状常常是心理困扰和情绪压力指向和攻击内在的一种防御性表达，内在焦虑无法通过向外投注的方式宣泄，躯体症状往往就成为内部冲突的妥协产物。中医的病因说重视发病背后的根源，“不和则为邪气”可以说是对其最简单、最本质的概括。
个案信仰宗教意味着强大的超我，与癌症之间存在着心、身相互影响的关系，表面上以信仰求得心理平静，无喜无悲，所谓“乐观”实际上是以情感隔离、反向形成的消极防御模式来回避内在的焦虑，是内在对死亡的恐惧，渴望在虔诚的信仰中获得解脱、圆满，企图以姑息的方法来达到虚假的心理平衡，疾病的复发、化疗应激强化了其现实性的死亡焦虑。人际关系表面上是谨慎保守、顺从、无攻击性、自我贬低、处处以牺牲自己来为别人打算，但实际上内心深处却又觉得委屈，一方面是其“拯救者”的人际模式和与人为善的“高超我”，一方面是自我攻击的“低自我”，这种“与自己打架”从深层次来看，实际上是对疾病“不能承担的焦虑”的转移性替代，不断的内在冲突与其不停地与躯体的疾病斗争是一脉相承的。
可以说，疾病正是个案无法表达的内在冲突消极对抗的象征性产物，而对疾病的负性关注、对待疾病的对抗性治疗也与之一脉相承。《素问遗篇·刺法论》云“正气存内，邪不可干”，癌症治疗过程中，如果患者没有调整身心健康模式，对疾病的负性关注得不到纠正，负性的“邪”得不到转化，内环境的“正”没有根本改变，疾病就很难痊愈或者一再重复。因此，临床诊治发现仅仅用手术、化疗、放疗等对抗性治疗是非常不够的，必须要从心身关系角度来关心肿瘤疾病及其他威胁生命的疾病，去“邪”（负性的应对模式）扶“正”（身心健康模式）。
3.扶“正”的转化性治疗——癌症康复心理干预策略的探讨
中医康复学从正气立论，把康复的希望放在人体自身能力的恢复上，心身相关疾病的康复是破而后立，重新建立健康生活方式、机体平衡状态的过程，是改变负性认知，把现实与正性情绪联结的过程。经过侵入性和攻击性的医学治疗后，以激发人本自具足的“正”为目标，关注癌症患者身体心像的积极改变，基于正念的调适身体心像的整合性心理治疗可以作为癌症康复计划的一部分，从对抗性治疗向转化性治疗转换。
2013年NCCN癌症临床指南指出[1]身体心像问题是影响癌症患者心理社会问题的重要因素之一。意象思维模式塑造了中国人特有的的身体观、疾病观和治疗观[2]。临床观察到癌症患者房树人绘画特征与身体心像紊乱有相关性，如绘画人物头发稀疏与对化疗的恐惧有关，人或者树的残缺与手术等损害有关，画面中只呈现一个人与内在的回避和孤独有关。乳腺癌疾病及其治疗严重影响患者的身体外观,如手术导致的乳房缺损不仅破坏躯体的完整性,而且会降低女性特有的魅力；另外,乳腺癌的其他治疗,如化疗引起脱发、放疗引起皮肤损伤等也在一定程度上影响患者的身体外观,造成患者体像水平降低[3]。在一项分析患乳腺癌的妇女的自我形象图特征的研究[4]中，研究结果显示，癌症发生前自我认知的差异表现在三个指标上：头发（短、蓬松）、身体轮廓（双、粗）和眼睛（点、空、暗），这三个指标表达了对自我的幻灭和连接，伴随而来的是痛苦、焦虑以及对自尊和女性感觉的伤害。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆从个案的绘画呈现来看（图示1），左侧是房子，反复修改后画成了蒙古包，又画了绳子用来稳固，蒙古包位于一望无际的草原上，土丘状的外形是为了抵御没有遮挡的严寒风雪，反映了个案内在的无力感和不安全感，内心像随时可以被大风刮倒的蒙古包一样，与她近期查出疾病复发，再次手术后需要化疗的恐惧不安的心境相符。而且，身处大草原上也意味着个案内心是没有方向的，充满了无序感。右侧画了一个人，是“三毛”双手合十打坐，画名“希望圆满”实际上是内心对希望的不确定，对自身力量的不确信，寄希望于与信仰的力量联结，内在的冲突让她感觉不圆满，渴望解脱，也是她回避、隔离的模式。而“三毛”是个无依无靠的孤儿，有祈祷、求救等含义，也是消极无力的一面，三根头发可以与她内心对化疗的担忧联系起来。
基于正念的癌症康复计划（MBCR）是癌症患者非常有效的心理社会干预措施，它对情绪和生活质量有着长期的重大影响[5]。个案通过学习正念与观像的方法，增强对身心状态的注意与觉察，通过对身体心像的探索转化对疾病的负性认知，有助于在情感和身体上应对疾病。咨询师更多地在身体、感觉、情绪感受、意象等非语言层面工作，以观察性咨询的态度，与个案共同解读其在身体取向治疗及书法、绘画、音乐等表达性团体治疗过程中呈现的意象，在“种心锚”的过程中转化为升华机制，激发积极心像，引导个案把对自身疾病的负性关注转化为发展性的积极关注，并在个案咨询中引导个案觉察其“拯救者、完人”的“高超我”，识别、澄清和阻断负性自动思维，提升“正性自我”。
4.从医“病”到医“人”的治病观——对干预效果的思考
临床观察到15周循序渐进的正念练习和身体取向治疗、表达性治疗因子对患者身心状态和自我效能感的积极影响，个案焦虑明显改善，从固着于身体和疾病的的防御机制中逐渐松动，行为模式与人际模式发生改变，在情绪与感受层面重构了新的心理世界，由内而外表现出自信、乐观、愉悦的心理状态，生活质量明显提高。个案在心理干预期间顺利完成化疗，自述运用意象对话获得了明显减轻化疗时恶心、呕吐、脱发等副反应的良好体验。
通过房树人绘画对照，直观观察到个案心理干预前后身体心像的积极改变，个案亦从积极资源整合的角度看到自己内在的变化，从第一次绘画咨询时对化疗的恐惧，到第二次绘画咨询时感受到面对化疗反应很坦然，虽然头发是比以前少了，但是可以很勇敢地接受，头发能长出来。从第二次绘画来看（图示2），个案首先画了冥想时看到的一条路，而且是越来越宽的路，向前无限延展，象征着内在有了目标和方向；路旁茂盛粗壮的两排树充满生机，就像防风林一样可以抵挡风雨；房子坚固稳定，而且有窗有门，象征着内在的支持性力量；树干由第一次绘画时的单线条变为有力双线条，树的上方有密密的阳光照耀，银杏树枝繁叶茂的形状也象征着内在曼陀罗的丰盛圆满。画名“做个自在的我”，人从由第一次绘画时的盘坐、求圆满到自在行走，象征着个案有了自立、面对、承担的心理能力，能稳稳的站在人生的道路上，勇敢前行。对比两幅画后，个案欣喜地感受到自己内在的变化：“我的生活中有了路，树也比以前长得高了，牢牢的扎根在泥土里。以前的我头发很多，可是画了个没有头发的自己，现在我头发少了，我画了我的头发可以长起来。以前的我是坐着的，现在我能站起来了。希望做个自在的自己，想干什么就什么，不要有太多的顾虑。”
张景岳在《类经卷十四疾病类五脏病气法时》中说：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，因气味之偏也。”从心理干预策略来说，引导患者从把疾病作为发生的问题，转换为指向身体、关系、系统的失衡，“因毒为能”，从功能和意义的积极角度看待疾病，产生新的看法，把对疾病的负性关注转化为正性关注，正是“化毒为药”，把疾病转化为与身体对话、促进自我觉察的积极因素和个人成长的途径。转化性治疗是治病观从医“病”到医“人”发展性的转变，把注意力从症状本身扩展更大的空间中，从对疾病的认知转换到对人的整体的认知，咨询师系统的哲学观可以引导患者探索“自己与自己、自己与他人、自己与环境”的关系，了解和理解症状背后所隐藏的心理冲突，改变局限性认知和旧有的关系模式、防御模式，激发人的主观能动性（本自具足的“正”），个人从积极的、资源的角度获得内在成长。
参考文献
[1] National Comprehensive Cancer Network. Distress management clinical practice guidelines, [J].J Natl Compr Cancer Netw,2003,1(3):344-375
[2] 吕小康,汪新建.意象思维与躯体化症状:疾病表达的文化心理学途径[J].心理学报,2012,(第2期)．
[3] 薛翠翠,刘均娥.乳腺癌患者体像及心理干预的研究进展[J].中华护理杂志,2015,(第6期).728-732.
[4] Ziva Ariela Barel-Shoshani;Shulamit Kreitler.（2017）.Changes in self-perception following breast cancer as expressed in self-figure drawings: Present-past.The Arts in Psychotherapy.55.136-145.
[5] Rohánszky M;Berényi K;Fridrik D;Pusztafalvi H..（2017）Effectiveness of mindfulness-based cancer recovery (MBCR) program among Hungarian cancer patients.Orv Hetil.158（33）.1293-1301.
图示1
图示2
论文作者:邹佩 朱其华
论文发表刊物:《药物与人》2019年3月
论文发表时间:2019/6/21
标签：疾病论文; 癌症论文; 个案论文; 身体论文; 心理论文; 患者论文; 头发论文; 《药物与人》2019年3月论文;