任拥军
（贵州省沿河县人民医院儿科 贵州 铜仁 565300）
【摘要】 目的：分析探讨重症手足口病的临床特点及诊断方法。方法：回顾性分析总结14例重症手足口病的临床表现、实验室数据及影像学改变，并学习手足口病相关文献。结果：14例均为小于4岁婴幼儿，以发热、呼吸道感染起病。并发脑炎、消化道出血、肺出血。手足口病病毒检测肠道病毒通用型：阳性，EV71：阳性。肺部有大片炎性实变。10例早期诊断明确，治疗及抢救及时，最终治愈，1例入院时病情较重经抢救无效死亡，2例因早期临床表现不典型，症状较轻，病情突然加重，出现肺出血，虽经积极抢救无效死亡。结论：持续高热，肢体抖动及膝反射亢进对早期发现重型病例有提示意义，白细胞增高、血糖升高患儿病情可能出现加重。详细询问病史、全面体格检查以及必要的辅查（如手足口病病毒肠道病毒：EV71的检测），有助于减少误诊、明确诊断、及早防治严重并发症的发生及改善预后。
【关键词】重症；手足口病；EV71；阳性
【中图分类号】R725.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0046-03
Analysis of the clinical characteristics and treatment of 14 cases of HFMD severe EV71 infection Ren Yongjun. The People's Hospital of Yanhe County, Guizhou Provionce, Tongren 565300,China
【Abstract】Objective To analyze the clinical characteristics and diagnostic methods of severe hand foot mouth disease. Methods A retrospective summary of 14 cases of severe hand foot mouth disease clinical manifestations, laboratory data and imaging changes and related literature, study of hand foot and mouth disease. Results 14 cases were less than 4 years old infants, with fever, respiratory tract infection onset. Encephalitis, gastrointestinal bleeding, pulmonary hemorrhage. Hand foot and mouth disease virus detection of enterovirus universal type: positive, EV71: positive. A large pulmonary inflammatory consolidation. 10 early clear diagnosis, treatment and timely rescue, and ultimately cure, 1 cases were serious condition after rescue invalid death, 2 example because the early clinical manifestation is not typical, the symptom is lighter, the condition suddenly worsened, pulmonary hemorrhage, although after the rescue invalid death actively. Conclusion Persistent fever, limb shaking knee hyperreflexia severe cases have implications for early detection, leukocytosis, elevated blood sugar levels in children with the disease may worsen. A detailed history, complete physical examination and necessary auxiliary examination (such as hand foot and mouth disease virus enterovirus: detection EV71). Occurrence and improve prognosis can reduce misdiagnosis, diagnosis, early prevention and treatment of severe complications.
【Key words】 Severe; Hand foot and mouth disease; EV71; Positive
1.临床资料
1.1 一般资料
我院及帮扶本院的台州医院2013年1月至10月收治的确诊为重症手足口病13例。男9例，女4例，年龄（中位数1.36）5月～4岁，病程11～35天。
1.2 方法
回顾分析13例EV71感染重症手足口病患儿的临床表现，影像学检查、实验室检查的特点，治疗及预后。
1.3 临床表现
均有发热，发热持续时间（1～23d）,体温在38℃～41.2℃，其中38℃～38.5℃2例，38.5℃～39℃3例，39.0℃～41.2℃8例；早期发现肢体抖动11例；无皮疹2例（入院时1例诊断为上呼吸道感染，1例为病毒性脑炎），手足口咽峡部肛门周围皮疹7例，咽峡部疱疹3例(入院时诊断疱疹性咽峡炎)，仅双上肢皮疹1例，皮疹为椭圆形或圆形的斑丘疹或疱疹，皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔黏膜及咽部呈疱疹或小溃疡。皮疹持续时间6～13d，起病至病情加重时间0.5～7d，早期出现脑炎、脑膜脑炎等神经系统症状8例，主要表现为：抽搐、昏颈项强直、肌张力增高等，6例入院后发展出现呼吸衰竭、肺水肿、心力衰竭，主要表现为进行性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、心率增快、血压升高或降低、末梢循环障碍等症状及体征，其中2例出现肺出血，消化道出血2例。
1.4 辅助检查
血常规示白细胞计数增高11例，在13.8×109/L～25.3×109/L之间，其中13.8×109/L～18.5×109/L7例，18.5×109/L～25.3×109/L4例，白细胞计数正常2例；血糖在6.1～15.8mmol/L之间，且均为病情加重前一过性升高，后期复查均正常；心肌酶谱CK-MB升高5例，CK-MB在68～236IU/L之间，肝肾功能均正常；降钙素原<0.5ng/ml7例，0.5～2ng/ml2例，2～6.07ng/ml4例；CRP超敏C-反应蛋白5.6～261.0mg/L，痰培养10例，其中洋葱伯克霍尔德菌阳性1例，肺炎链球菌阳性1例。胸部正位片：无异常3例，双肺纹理增多4例，两肺弥漫渗出性病变6例，其中合并右上肺实变2例。头颅CT检查6例，左侧额叶区斑片状高低混杂影1例。脑脊液检查8例，细胞计数在（8～468）×106之间，有5例为病毒性脑炎特征，中性粒细胞为主，葡萄糖和氯化物均正常，11例手足口病毒检测肠道病毒通用型：阳性，EV71阳性。
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1.5 治疗及预后
所有患儿在确诊后均使用头孢菌素类抗菌，部分患儿联合阿奇霉素抗感染，1例根据药敏试验用万古霉素抗感染，11例用病毒唑抗病毒，2例用阿昔洛韦抗病毒，有病毒性脑炎症状及体征患儿用甘露醇降颅内压，4例持续高热患儿用冰毯降温，冰帽保护脑细胞，5例因循环障碍用多巴胺维持血压，多巴酚丁胺强心，米力农降低交感神经兴奋，8例采用大剂量甲强龙（15～30mg/kg.d）抗炎，10例用丙种球蛋白增强免疫力，2例血浆、白蛋白纠正低蛋白血症及对症支持治疗，6例合并肺水肿和呼吸循环衰竭患儿经气管插管呼吸机辅助呼吸后症状及体征逐渐缓解治愈，2例（入院诊断：1例上呼吸道感染，1例疱疹性咽峡炎）因症状及体征不典型，早期出现肺出血死亡，1例（入院诊断病毒性脑炎）病情病情较重，出现呼吸循环衰竭死亡（尸检报告仅有肺水肿），后续相关辅查结果等证实为手足口病。
2.讨论
手足口病是一种全球性传染病，人群间通过患者和隐性感染者密切接触进行传播，病原体包括20余种肠道病毒，如柯萨奇病毒A组、B组，肠道病毒71型等，以CoxA16和EV71型最为常见[1-2]，EV71属于小RNA病毒科肠道病毒属[3]，为溶细胞病毒，具有啫神经特性，神经细胞毒性表现在引起类脊髓灰质炎等神经系统病变[2]。有研究表明EV71在神经瘤细胞通过上调Cox-2活性，通过NF-KB AP-1等引起细胞凋亡[4]，提示可诱导神经细胞凋亡使神经功能受损。EV71感染重症病例主要发生于3岁以下儿童，可出现无菌性脑膜炎、脑炎、脑脊髓灰质炎样的麻痹性疾病等多种与神经系统相关的疾病，肺水肿、肺出血等并发症[5-6]。目前EV71感染的重症病例发病机理还未完全清楚，可能与病毒直接损伤组织细胞或病毒浓毒血症导致异常免疫反应有关[7]。也有研究报告重症患儿恢复期外周血中细胞因子IF—r、IL—10浓度均低于急性期，炎性因子在抗病毒及细胞因子间相互作用和对组织细胞的作用可能造成机体损伤[1]。影像学提示Ev71感染的手足口病脑炎侵犯颅内脑桥和延脑交界部，该部位为生命中枢，虽然病灶较小，但可引起严重后果，3.0TMRI能真实地显示Ev71感染手足口病脑炎，脑部受损情况[8]。Wong[9]根据EV71感染性脑脊髓炎患者中枢神经系统病变的分布特征，推测EV7主要通过神经途径，特别是运动神经进入中枢神经系统，是其受损部位不同其他病毒性脑炎，病情较重的原因。中枢神经系统损伤临床可分为三级：1级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；2级为肌痉挛和脑神经损伤；3级为脑干受损，表现为短暂肌痉挛后紧跟急性呼吸衰竭、皮肤苍白、外循环衰竭、休克昏迷、眼反射消失、呼吸停止，此类患儿多在入院后12小时内死亡[10]。在临床工作中，要早期重视EV71重症感染前兆，如持续高热：体温（腋温）大于39℃，神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，呼吸异常：呼吸困难等。多数患儿在肺水肿前有手足口症状或疱疹性咽峡炎，少数无上述症状，早期即累及中枢神经系统，脑干受损，入院时持续抽搐，昏迷，脑水肿，最后脑疝形成，虽经积极抢救无效，因呼吸循环衰竭死亡。EV71侵犯神经组织后，患儿颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，动脉压急剧增高，左心室射血减少，体循环内大量血液进入肺循环[5]。可迅速发展为神经源性肺水肿和（或）肺出血，使病情进一步加重，给抢救带来困难。
治疗上目前无特效抗EV71的抗病毒药物，利巴韦林在动物实验可降低EV71感染发生率和死亡率，利巴韦林仍是有潜力抗EV71的药物[11]。重症EV71感染主要是对症治疗及治疗并发症。神经系统受累时用甘露醇、速尿降颅内压。气管插管机械通气是神经源性肺水肿的主要治疗措施，主张早期气管插管及机械通气，正压给氧治疗，均需使用较高的或高peep，提高平均肺泡压，使肺水肿液回到毛细血管中，减少肺渗出，调整到刚能控制肺出血为宜，延迟插管或等待达到临床设定的呼吸衰竭指征再插管，可能错过早期干预的最佳时机，给后期治疗带来困难[12-13]。丙种球蛋白，具有免疫增强和免疫抑制的双重作用，能阻断患儿的免疫病理损伤，中和病毒；研究表明丙种球蛋白能控制体温，减轻神经系统症状和肺水肿，有缩短病程的作用[14]。糖皮质激素（如：甲基强地松龙），具有非特异性的免疫抑制作用，降低各种生物活性物质的释放，稳定毛细血管膜，降低其通透性，减少渗出。对于重症手足口病患儿除用静脉用丙种球蛋白外，予大量甲基强的松龙短程冲击治疗（3～5d），取得较满意的效果[15]。但也有报道从免疫学角度考虑，EV71感染最好分阶段个体化免疫调控治疗，在心肺衰竭阶段大剂量应用糖皮质激素可能使机体进入免疫衰竭，导致病毒感染更难清除[16]。磷酸二酯酶抑制剂米力农治疗EV71感染肺水肿患儿，发现其通过影响交感神经的调控能力和减少IL2、IL1、IL3的产生，显著减慢心率，降低白细胞和血小板水平，改善症状[10]。疫苗是唯一能有效控制EV71感染流行的主要措施，有研究表明不同型的EV71病毒抗原性较为一致，提示疫苗对不同型间的EV71有交叉保护性[17]。目前，国内已有EV71全病毒灭活疫苗进入三期临床阶段，前期结果表明有良好的免疫效果[18]。通过以上13个病例：应重视EV71重症感染前兆，详细询问病史，全面体格检查以及必要的辅查（如手足口病肠道病毒EV71的检测等），有助于减少误诊，明确诊断，就诊时病情不重者，应告知家属手足口病重症感染前兆的一些症状及体征，及时就诊，及早防治严重并发症的发生及改善预后，提高完全治愈的可能性。
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论文作者:任拥军
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/7/31
标签：手足论文; 脑炎论文; 病毒论文; 肺水肿论文; 重症论文; 患儿论文; 肠道论文; 《医药前沿》2015年第14期供稿论文;