绥棱林业局医院 152205
摘要：目的 研究分析局部晚期中低位直肠癌术前短程放疗和长程同步放化疗围手术期临床效果。方法 此次研究的对象是选择2014年11月～2016年10月由同一组手术医师对局部晚期中低位直肠癌术前行新辅助放疗后，行腹腔镜辅助直肠癌根治术的93例患者资料；其中短程组45例，长程组48例，比较两组围手术期临床疗效。结果两组的术中出血量、术后住院天数、T降期率、N降期率、总并发症率、放疗并发症率、术后并发症率、保肛率，差异无统计学意义（P>0.05）；长程组在降期率、病理学完全缓解率方面明显优于短程组（P<0.05）。结论对局部进展期中低位直肠癌行术前短程放疗是可行、安全的。
关键词：直肠癌；术前短程放疗；术前长程放疗；临床疗效
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of preoperative short range radiotherapy and long term concurrent chemoradiotherapy in locally advanced and moderate and low rectal cancer. The object of this research method is between November 2014 and October 2016 by the same team of surgeons for locally advanced rectal cancer in low preoperative neoadjuvant radiotherapy，93 patients underwent laparoscopic assisted radical resection for rectal cancer；the short group of 45 cases，long-range group 48 cases，compared two groups of clinical curative effect of peri operation period. The results of the two groups the amount of intraoperative bleeding，postoperative hospital stay，T downstaging rate and N downstaging rate and total complication rate，complications rate，postoperative complications rate and sphincter preservation rate，the difference was not statistically significant（P>0.05）；long term group in downstaging rate，pathological complete remission rate significantly in the short period group（P<0.05）. Conclusions preoperative short range radiotherapy for locally advanced low and middle rectal cancer is feasible and safe.
Keywords rectal cancer；preoperative short range radiotherapy；preoperative long range radiotherapy；clinical efficacy；
据统计2012年全球结直肠癌新发病例140万例，其中死亡有693 900例。我国恶性肿瘤高居死亡病因榜首。我国大肠癌发病率呈现高速增长势头，年递增约4.71%，远超2%的国际水平。由于患者健康意识不断提高，对低位直肠癌进行综合诊治，制定最佳治疗方案，显得尤其重要。对于局部晚期直肠癌患者（Ⅱ、Ⅲ期）进行术前新辅助放疗已经得到全球大多数专家共识，但是对于术前新辅助放疗方式的选择方面，还存在争议。美国专家制定直肠癌NCCN（美国国立综合癌症网络）指南认为术前行长程同步放化疗是最佳选择，在T3期患者中可行术前短程放疗；在欧洲ESMO（欧洲临床肿瘤学会）指南则推荐术前短程放疗、长程同步放化疗或长程放疗，部分欧洲国家以术前短程放疗为主。术前长程同步放化疗时间长达5周，有远处转移风险，且费用高，而短程放疗时间短（5d），费用相对较低，综合我国国情，术前长程同步放化疗在我国广泛开展的难度大，故我国卫生部2015年颁发的《结直肠癌诊疗规范》中也未强制规定术前新辅助放疗的方式。为此，本研究回顾性分析福建省肿瘤医院2014年11月～2016年10月由同一组医师对局部晚期低位直肠癌术前新辅助放疗后，行腹腔镜辅助直肠癌根治术的93例患者资料。比较两种术前新辅助放疗方式围手术期临床疗效，为术前新辅助放疗方式选择提供借鉴。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析福建省肿瘤医院2014年11月～2016年10月由同一组医师对局部晚期低位直肠癌术前新辅助放疗后，行腹腔镜辅助直肠癌根治术的患者资料。满足以下全部条件者给予纳入研究分析：（1）肠镜病理诊断为腺癌；（2）癌肿位于腹膜返折以下；（3）行直肠MR平扫+增强检查，根据第7版AJCC直肠癌TNM分期标准，治疗前临床分期为Ⅱ、Ⅲ期；（4）未发现远处转移、多原发性大肠癌；（5）无其他恶性肿瘤病史。共人组93例患者，男50例，女43例，年龄28～74岁，平均（56.0±10.4）岁。短程组，男27例，女18例，年龄29～74岁，平均（55.8±13.3）岁。长程组，男23例，女25例，年龄28～73岁，平均（56.1±9.4）岁，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
短程组：体位采用俯卧位，垫腹板，在CT模拟下定位，行调强适形放疗，以直肠肿瘤瘤床及周围淋巴结引流区，包括骶前、髂内、闭孔、部分髂外及髂总淋巴引流区为CTV，外扩5ram为PTV，9 PTV予以DT 25Gy/5F/5D。放疗结束后5d内手术。
长程组：体位采用俯卧位，垫腹板，在CT模拟下定位，行调强适形放疗，以直肠肿瘤瘤床及周围淋巴结引流区，包括骶前、髂内、闭孔、部分髂外及髂总淋巴引流区为CTV，外扩5ram为PTV，95%PTV予以DT 50Gy/2F/25D。放疗期间同步给予口服卡培他滨825mg/m2bid口服，放疗结束后1周给予XELOX方案化疗1周期，放疗结束后6～8周内手术。
手术：手术均按腹腔镜辅助直肠癌根治术（TME原则）操作规范进行，保肛者均使用吻合器吻合。
1.3统计学处理
运用SPSS19.0统计软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2.结果
2.1纳入患者基本资料
按照标准共纳入93例患者，按术前放疗方式分为两组：短程放疗组（短程组）、长程同步放化疗组（长程组）。以上纳入患者病例资料差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组术前放疗后对手术的影响比较
纳入研究的93例患者中，均顺利完成腹腔镜辅助直肠癌根治术，未出现中转开腹及死亡的病例。两组的均未出现远、近切端或者环周切缘阳性的病例。其中术后并发症分布：短程组中出血3例，切口愈合不良2例，不全性肠梗阻4例，肺部感染2例，盆腔感染3例；长程组：不全性肠梗阻2例，盆腔感染4例，吻合口瘘1例，出血2例，切口愈合不良2例。放疗并发症分布：短程组中II度骨髓抑制2例，I度放射性肠炎1例，放射性膀胱炎1例，长程组中II度骨髓抑制1例，I度放射性肠炎4例。
将手术相关因素进行分析，发现两组的术中出血量、术后住院天数、术后并发症率、放疗并发症率、保肛率，差異无统计学意义（P>0.05）。即本临床资料统计结果显示，术前短程化疗和长程同步放化疗对手术的影响无差别。
2.3两组术后病理学临床疗效比较
对术后病理报告进行分析，可以看出，在术后病理学完全缓解（PCR）率、T降期率、N降期率方面，长程组占有明显优势（P<0.05）；两组均行RO切除。
3.讨论
3.1术前放疗优势
术前直肠癌组织血供丰富，癌组织具有良好氧供应，对放射线敏感性高，故直肠癌术前放疗可以更好的缩小肿瘤体积、降低直肠癌分期、减少转移淋巴结数目、杀灭肿瘤周围的卫星病，从而增加保肛率、提高RO切除率、降低术后局部复发率，并且术前由于存在直肠，小肠未降至盆腔，射线对小肠的照射量少，减少了肠道毒性反应。
外科手术在直肠癌综合治疗中占有主要地位，但是对于Ⅱ、Ⅲ期直肠癌患者，单纯手术治疗，术后复发率、远处转移率高，术前放疗或者放化疗治疗可以降低术后复发率、远处转移率，提高术后生存率。对于Ⅱ、Ⅲ期直肠癌患者进行术前放疗，这已经在大多专家达成共识。
3.2术前长短程放疗比较
目前国际最常用的术前放疗方式有短程放疗（DT 25Gy/5F/5D）、长程同步放化疗（DT50Gy/2F/25D+5-FU）。两种术前放疗方式各有利弊。短程放疗单次照射剂量大、住院时间短、费用低、方便，放疗结束后5d内手术治疗，降低出现远处转移的风险，依从性较好。而长程放疗单次照射剂量小而次数多、住院时间长、同步化疗、费用高，放疗结束后6～8周手术，由于术前放疗时间长，患者依从性差，并存在放疗期间及放疗后休息期间发生远处转移的风险。因此，选择最佳的术前放疗方式尤其重要。
Zhou等对直肠癌术前短程放疗与长程同步放化疗进行Meta分析，共收集16篇文献，得出结论：术前短程放疗与长程同步放化疗在总生存率、无病生存率、局部复发率、远处转移率、保肛率、R0切除率、远期毒性反应方面无明显差异；术前长程同步放化疗虽然可以提高PCR率，但是也增加了急性毒性反应；故认为术前短程放疗在医疗资源短缺地区是更好的选择。
波兰学者Buiko等进行前瞻性随机对照研究后，报道两种术前放疗方式的保肛率、术后并发症率、4年总生存率、无病生存率、术后局部复发率及近期放射毒性反应均没有显著性差异，但是术前长程放化疗的近期放射毒性反应明显提高，长程组PCR率有明显提高（16.1%vs 0.7%），CRM阳性率低（4.4%vs 12.9%）。
Ngan等对肿瘤下缘距肛门<12cm，并且为cT3NOMO期直肠癌患者，进行术前短程放疗与长程同步放化疗的临床疗效比较，结果显示：两种方法的无疾病生存率和总生存率无差别，但长程同步放化疗在肿瘤降期方面，包括T降期和N降期均高于短程放疗，长程放化疗的局部复发率明显低于短程放疗（3.2%vs 12.5%），故对局部晚期低位的直肠癌（特别是肿瘤下缘距离肛门口<5cm），推荐术前长程同步放化疗。
直肠癌的总生存率、无病生存率等远期预后指标在评定治疗的效果方面占据重要的位置，上述研究均表明：术前短程放疗与长程同步放化疗在远期预后方面并没有明显的差别，故两种术前放疗方式的近期疗效比较就显得尤为重要。为此，本文对中低位直肠癌术前长短程放疗的围手術期临床疗效进行对比，为术前新辅助放疗方式选择提供借鉴。
本文资料研究显示：术前短程组和长程组的术中出血量、术后住院天数、总并发症率、放疗并发症率、术后并发症率、保肛率，均没有统计学差异；而长程组在降期、缓解率方面明显优于短程组。本文研究显示长程组在降期率和PCR率方面占据优势，笔者认为短程放疗后5d内手术，放疗的降期、病理缓解效果无法在短期内显示，可能是放疗结束后到手术时间间隔短导致的偏倚；并有文献认为两者的远期预后不存在差别，故认为术前放疗后的降期率和PCR率就处于相对次要地位。综合我国具体国情，我国地域辽阔，农村人口居多，患者文化程度各异，各地经济水平不均衡，并且在县级及以下医院，放疗科几乎空白，而术前长程放疗时间长，费用高，由于经济、交通不便等各种因素，较多患者拒绝行长程放疗，依从性差。相比较而言，术前短程放疗疗程仅需5d，且费用较低，患者容易接受，依从性差，较易在我国广泛开展。为此，我们可以认为在局部进展期中低位直肠癌患者中行术前短程放疗是可行的、安全的。
3.3腹腔镜在中低位直肠癌根治术中的优势
由于人体盆腔呈上宽下窄结构，位置越深，视野越小，手术难度越大。而目前全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）是行直肠癌根治术的金标准。开腹中低位直肠癌根治术，由于手术视野小，术中暴露难度大，故淋巴结的清扫范围受到限制，亦不利于保护正常组织，增加了术后并发症，且很难达到TME标准。而在腹腔镜手术中，腹腔镜摄像头可以到达盆腔底部狭窄部位，通过其放大作用及30°角，可以清晰看见手术部位及其周围组织结构、解剖间隙，可以进行解剖式的根治手术，保留功能神经、血管，降低术后并发症，术后恢复快，并达到TME标准。大量研究发现直肠癌根治行腹腔镜手术与开腹手术相比，术中出血少、手术时间稍长、胃肠道功能恢复快、住院时间短，而在R0切除率、CRM阳性率、远端切缘距离、术后28d内并发症率、死亡率方面均一致；并且随访无病生存率、总生存率及局部复发率等远期疗效均没有统计学差异。故认为腹腔镜辅助直肠癌根治术是可行、安全的。
综上所述，对于局部进展期中低位直肠癌，术前短程放疗并未增加手术难度及并发症，在术中出血量、保肛率及术后住院时间方面也与术前长程同步放化疗无差别，故认为对局部进展期中低位直肠癌行术前短程放疗是可行、安全的。由于本文为回顾性分析，且纳入病例数较少，故有待进行前瞻性、大样本、多中心、随机对照研究进一步证实。
论文作者:李修明
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第16期
论文发表时间:2017/11/24
标签：长程论文; 直肠癌论文; 术前论文; 术后论文; 手术论文; 低位论文; 并发症论文; 《中国误诊学杂志》2017年第16期论文;