关键词：医疗保险制度;改革;四医联动
1.目前我国医疗保险制度改革中存在的问题
1.1医疗保险基金使用效率缺乏评价手段和监管标准
我国医保基金的支出增幅高于收入增幅的问题已经开始显现，医保基金面临的透支风险增大，基金的使用效率不高，缺乏评价监管手段的问题凸显。一方面，医保制度内部存在定位不清、重复保障等问题。我国的医疗报销以基本医疗保险为基础，建立了大病医疗保险、重特大疾病、困难群众大病补充保险等险种来提高参保人员的保障水平。但基本医疗保险、大病保险和大病补充保险与医疗救助的结合还不够紧密，在实际就医过程中，参保人员往往存在选择适用报销类型的困惑和重复保障的问题，这不利于医疗保险制度的健康发展。另一方面，人为因素滥用医保基金，主要体现在个人账户和统筹基金账户的滥用。个人账户存在基金滥用和使用不足并存的现象。以体检当住院治、无病当有病治、小病当大病治、编造虚假病例、串换医保目录、过度医疗等方式骗取医保基金。
1.2 医疗保险制度改革缺乏宣教力度，患者政策知晓率偏低
长期以来看病难、看病贵问题使得低收入甚至普通收入家庭对医疗机构望而却步，即便在参加了城乡居民医疗保险后，部分城乡居民仍存在对医保政策不了解、医保报销流程不熟悉等问题。这使得参保人员就医获得感下降，对现行的医保政策出现不公正言论。一方面，存在医保政策片面解读。部分参保患者只知报销比例而不知起付线、自付比例，不知自费、医保药品和耗材目录等名词含义，亦不知道转诊政策。另一方面，部分参保人员尤其是农村地区参保人员虽然参保，但从未使用过医保就医，未享受过医疗保险带来的优惠与福利，从而对日益增长的医保个人缴费产生拒缴、延缴等情况。此外，一些不法分子利用部分参保人员缺乏对医保政策的了解，骗取医保基金的行为时有发生，导致医保基金使用效率低下。
2.对医疗保险制度改革的思考与建议
2.1建立多样化的支付与监管体系
针对当前医保领域内的违规和欺诈骗保行为，国家医疗保障局主要通过专项行动、举报奖励制度、开通投诉渠道等行政方式来治理。但仅仅依靠行政手段的力量，存在覆盖面不全、效率不高、持续性不强等问题。根据2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报，国家医疗保障局收到电话举报、微信公众号举报、信件举报等共4444条，其中有效举报线索仅为739条［10］。因此，加强监管手段的多样化，增强信息透明度，对医保基金的使用进行全方位、多角度监管势在必行。一是加强医保领域的廉政风险管理，保护老百姓救命钱。医保基金是老百姓的救命钱，任何人都无权非法占用，所以，应加强医保的廉政风险管理，特别是药品、高值耗材的报销，应合法合规，要保障基金的整体平稳运行，使群众得到公平合理的报销保障。就医院层面而言，医务、药学、财务、医保、护理、采供等部门建立联动监管机制，做好日常监督管理，并建立激励规范的医疗制度。二是开展支付制度改革，科学控制医疗费用过快增长。支付制度改革一直是医保改革的重点，应积极探索更加科学、合理、兼顾全局的支付方法，如目前的DＲGs、点数法、单病种付费等支付方式，根据不同地区的具体情况进行一定程度上的调整，推进按病种付费工作，分批次、多步骤地遴选学科优势明显、临床路径清晰、费用明确的病种，合理探索付费标准。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆鼓励医院开展管理会计研究，在财务预算、成本控制、作业成本上探索研究，为医保部门提供定价和支付的依据。三是建立信息化平台，探索区块链技术的运用。积极推进医疗保险信息化平台建设，全面实现异地就医人员基医疗保险、大病医疗、医疗救助“一站式”结算服务，支持省内异地门诊，异地医保卡实时刷卡消费等，省却中间环节，强化医保全流程监管、进一步提升管理效率。同时，探索区块链技术对医保工作的应用，运用于财务管理、基金管理、信息透明化监管等，通过简化和降低成本来改进医疗保险运作流程。
2.2发挥医保制度改革
在医改中的引导作用，真正实现四医联动
2.2.1建立科学的医保基金绩效考核评价体系医保在四医联动中起着协调各方的杠杆作用，建立一套科学合理的医保基金绩效考核评价体系，用于考核经办机构、医疗机构的效能效率。将医保基金的结余用于改善医务人员薪酬待遇和医疗机构自身发展，让其收入阳光化、合理化、透明化，调动医疗机构和医务人员对医保基金使用效率和规范的自觉性，让医保基金实现其应有的目标和任务。同时，动态掌握和评价各地经办机构基金管理情况，维护基金的稳定安全和效益效能。
2.2.2完善四医联动“医药”制度体系建设
一是完善医(药)事服务费配套制度，充分体现医务人员价值。北京在取消药品加成后，对医(药)事服务费进行了提升，使得医务人员的价值得到充分体现;同时，患者也切实感受到看病费用的减轻，有利于促进医患关系和谐发展。但目前河南省还没有对此项进行有关的规定，一定程度上降低了医务人员的工作积极性，不利于医疗水平的发展。今后，在医疗服务价格调整时应重点考虑体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。二是建立创新药品使用申报和医保目录动态管理机制。药品是医疗服务中不可或缺的一部分，特别是创新药的应用，不仅有利于患者病情的好转，并且节省了医疗保险基金。但是，由于各省份药品阳光采购政策和医保管理限制，部分创新药品无法第一时间应用于临床，不利于医疗卫生水平的提升。应尽快建立创新药品使用申报和医保目录动态管理机制，使疗效更好的创新药品尽快得到使用。三是加大对中医药(院内制剂)发展的支持。2019年10月20日，国务院发布《关于促进中医药传承创新发展的意见》，按文件通知要求引导广大基层医疗卫生机构实施和提供适宜的中医药服务，及时、准确地将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点医疗机构，将适宜的中医医疗服务项目和中药按规定纳入医保范围，支持院内制剂的研发，是实现中医医疗保障发展的重要内容。四是完善药品和耗材招标采购管理及回款结算办法。进一步理顺药品、耗材招标采购体系和流程，积极探索医药价格制定、药品招标采购的新思路和新方法，助推“四医联动”改革向纵深发展。加强医保基金的良性循环管理，让资金的使用、结算、付款、扣款等更加科学顺畅，避免出现医院、医保、供应商三角债现象，规避资金沉淀休眠不运作，导致药品与耗材价格更高，最终出现由医保和患者多承担的恶性循环现象。
结束语
2018年，国家医疗保障局的成立开启了社会保险基金国家监管与独立医疗保险基金体系建设时代。政府和医院要加强医保基金的预警和智能管控支持力度，从源头上和过程中加强管理。利用医药费用软件系统，进行适时提醒和警示，提高临床医师的控费意识和医保规范意识，做到事前、事中、事后的全过程管控，让医院主动提高控费的自觉性。
参考文献：
［1］刘继同．新中国70年社会保险基金体系的历史变迁及其政策建议［J］．江苏社会科学，2019(5):12～20．
论文作者:刘海军
论文发表刊物:《健康世界》2020年6期
论文发表时间:2020/5/6