山西省临汾市中心医院心内科 041000
摘要：呼衰、心衰对于老年患者是致死率高的疾病，心梗合并呼衰心衰患者病情复杂，危重，护理难度大，病死率高。我科于2014年1月29日收治1例90岁老年慢性阻塞性肺病急性发作导致2型呼衰心衰合并心梗的患者，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，抗炎化痰，抗凝扩冠，营养心肌，镇静，调节电解质紊乱等治疗，以及积极的肠内营养支持，有效的心理护理，患者成功拔管，恢复自理能力。
关键词：急性左心衰；呼衰；COPD
1前言
慢性阻塞性肺气肿(COPD)合并呼吸衰竭属于临床上较为常见的重症疾病之一，具有较高的致死率，患者通常需要无创呼吸机进行治疗辅助。无创呼吸机主要旨在帮助患者恢复基本呼吸功能，给予其必要的呼吸支持，为治疗奠定稳定基础，以面罩以及鼻罩为途径，不必切开气管或插管，对患者具有较高的治疗辅助意义。在无创呼吸机的治疗基础上，患者容易因治疗中的痛苦产生不良情绪，其并发症风险水平较高，不利于治疗的顺利进行。为了促进COPD合并呼吸衰竭病症的治疗进展，本研究通过实施综合护理干预措施取得了较为满意的护理结果，现将其具体内容报道如下。
2资料与方法
患者，男性，90岁，主诉咳痰喘息1周，加重1天。2014年1月25日入院普通病房，既往慢性阻塞性肺疾病10余年，冠心病10余年，给予抗感染、化痰、平喘治疗未见好转，29日喘息明显血气分析示pH7.28，PCO2104mmHg，PO2185mmHgHCO－348.9mmol/L，BE(B)16.2mmol/L，BNP＞10000pg/ml，TNT14.04ng/ml转入我监护室。转入予气管插管接呼吸机辅助呼吸，Duopap模式，给予心电呼吸监护，动脉置管监测动态血压和血气，异舒吉静脉泵入扩冠治疗，速碧林抗凝治疗，托拉塞米和西地兰间断利尿强心治疗。保留中心静脉监测中心静脉压。保留胃管鼻饲留置，患者插管后烦躁咬管，遵嘱给予咪达唑仑和丙泊酚镇静治疗。患者胸片显示肺感染，Q12监测血气，根据血气给予精氨酸纠正碱中毒，雾化吸入协助排痰，与插管10天后血气恢复正常，TNT降至正常，BNP110Pg/ml，遵嘱调低呼吸机的压力参数。12天后肺感染控制，血气稳定的情况下改变呼吸机模式，Spont模式减少镇静药的使用，第14天试脱机6小时后戴机，第15天停用镇静药3小时后血气稳定予拔除插管。观察1天后，患者可自行咳嗽，咳痰，无声音嘶哑，血气分析示pH7.45，PCO245mmHg，PO2147mmHg，HCO－332.8mmol/L，BE(B)8.1心肌酶各项恢复正常，转出监护室。
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3护理
3.1呼吸机使用和插管的护理
严格记录插管深度，班班交接。加强口腔护理，8小时做1次口护，有两名护士配合完成，一人固定插管，观察深度，另一名清理口腔和牙垫，观察口腔有无破溃及牙齿有无松动，及时给予预防护理，然后固定牙垫和插管。有布粘膏和寸带两种方法共同固定，注意更换粘膏位置预防面部压疮的发生，寸带压迫耳朵的位置有增强贴预防保护，一周更换增强贴1次。6小时监测囊压，观察呼吸机漏气参数，使用灭菌注射用水湿化气道，调节温度在32～37℃，避免气道干燥，痰液黏稠而造成气道阻塞。及时添加湿化水，倾倒冷凝水，雾化吸入1天3次，及时清理呼吸道，吸痰前后与纯氧吸入。观察呼吸机运转情况，监测各项指标，正确处理各种报警，改变呼吸机模式后监测指标的变化和患者是否耐受，随时监测血气。各项操作遵循手卫生原则，每周更换呼吸机管路，有明显分泌物随时更换，正确进行呼吸机、管路及相关附件的消毒。呼吸机外壳及按钮应每日用75%酒精消毒，湿化罐及呼吸机相关配件每周进行消毒。加强营养支持，避免因营养不良、呼吸肌无力而延缓脱机，每天评估病情变化，提供撤机依据，减少戴机时间。经常变换体位，能改善肺部血液循环，保证支气管各方面的引流，以利于支气管分泌物的排出。一般1～3小时翻身1次，并做好褥疮护理。
3.2心衰合并心梗的护理
镇静药的使用下保证患者休息。保持大便通畅，老年人本身排便困难，每天给与鼻饲菜汁100ml，乳果糖20ml，1天3次。若两天不排便，予开塞露射肛协助排便。使用抗凝药我们随时观察患者是否有出血倾向，洋地黄药物使用过程中监测患者的心率，利尿药使用中准确记录出入量，监测电解质变化。异舒吉使用中观察血压的变化，若有变化及时处理。
3.3镇静药的使用护理
镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，严格观察生命体征尤其是呼吸、血压、瞳孔、神志，血气中二氧化碳分压的变化，如有异常，及时处理。严格控制输液速度，尽可能使用最小剂量持续泵入，在患者躁动时可先快速推进2～4ml，然后确定一个维持量。每天唤醒计划，定时中断镇静治疗，评估患者镇静和焦虑程度，调整药物的用量，使用丙泊酚持续静脉注射时经中心静脉给药，防止静脉炎的产生。严格无菌操作，由于丙泊酚是一种脂肪乳剂，有利于微生物的快速生成，因此要严格无菌操作。镇静的患者尽可能避免不必要的刺激，减少大翻身次数，保持床单位的清洁、干燥，平整，预防感染。尽量各种操作集中完成，保持环境安静，避免强光、噪音的刺激。保证患者的安全，特别是在镇静药未起效及在镇静药暂停时，患者较躁动时予约束四肢，防止患者坠床。在患者清醒时期，加强护患沟通，减少躁动的发生，提高患者的安全感，使患者能够积极主动的配合。适当给予按摩和下肢被动锻炼预防下肢静脉栓塞的形成。
3.4心理护理
由于气管插管引起暂时失声导致患者沟通障碍，呼唤沟通只能通过非语言方式进行。在患者烦躁时给与陪伴身边，唤醒计划实施在探视的时候，让家属和他进行沟通和安慰。患者心系老伴的生活情况，在他清醒的时候多聊聊他的老伴，他会感到自己的重要性和责任。我们还准备了卡片和图片，通过提问指导患者点头，摇头等动作，了解患者的心理需求，尽量满足他的需要，使得他积极配合治疗。
3.5营养支持
呼吸机辅助呼吸的患者，与早期留置胃管，除外应激性溃疡后及时鼻饲匀浆膳维持营养均衡。4小时鼻饲1次，每次鼻饲前予回抽胃液，观察有无胃潴留，吸痰在鼻饲30分钟后进行避免误吸。保持大便通畅，避免腹胀，间断予开塞露射肛协助排便。
4讨论
综上所述，无创呼吸机可以纠正低氧血症及高碳酸血症，迅速改善心功能，对老年COPD，II型呼吸衰竭合并左心衰患者，建议及早使用。值得一提的是在治疗过程中需要掌握适应症及禁忌症，应注意个体化治疗，在使用无创通气后，若效果欠佳，病情进一步加重，应尽快气管插管进行有创机械通气，注意观察患者病情变化，考虑拔出气管插管，改为无创辅助通气，通过无创到有创再到无创的贯通治疗提高治疗效果。
参考文献：
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[2]朱晨.无创呼吸机治疗COPD并呼吸衰竭的护理干预效果观察[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(80):293.
[3]孙艳红.氧驱雾化吸入不同氧流量对慢阻肺合并呼吸衰竭患者疗效的影响[D].山东大学,2016.
论文作者:董晓娟
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/20
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