摘要：目的：对比全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科大手术患者术后短期认知功能的影响。方法：选择我院在2016年10月-2018年3月收治的老年骨科大手术患者80例作为研究对象，通过随机数字表法分为对照组（40例）和实验组（40例），对照组采用全身麻醉，实验组采用硬膜外麻醉，比较两组短期认知功能变化及麻醉药用量、睁眼时间、语言恢复时间。结果：实验组术后1d、7d的MMSE评分均显著高于对照组，其短期认知功能障碍发生率低于对照组，组间具有统计学意义（P＜0.05）；对照组麻醉药用量多于实验组，睁眼时间、语言恢复时间均短于实验组，两组差异显著（P＜0.05）。结论：与全身麻醉相比，硬膜外麻醉有利于防止和减少老年骨科大手术患者术后认知功能障碍，缩短恢复时间，值得临床优先选择和积极推广。
关键词：老年骨科大手术；硬膜外麻醉；全身麻醉
骨科大手术具有创伤大、手术时间长等临床特点，随着老龄化趋势的逐年发展，接受此种手术的老年患者逐年增多。麻醉作为手术过程中必不可少的操作项目，由于老年群体代谢速度较慢，再加上糖尿病、高血压等基础疾病的影响，麻醉会在一定程度上损伤中枢神经系统，导致术后认知功能障碍（POCD），使患者生活质量明显降低。POCD主要表现出认知能力降低、精神过度焦虑、记忆损伤等。老年患者各重要脏器和组织器官明显衰退，多种因素综合作用下会使中枢神经递质系统处于紊乱状态，引起POCD。该病持续时间长短不一，其对临床治疗效果和患者身心健康均会造成较大的影响[1]。本文选择我院收治的老年骨科大手术患者80例作为研究对象，现总结与报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院在2016年10月-2018年3月收治的老年骨科大手术患者80例作为研究对象，通过随机数字表法分为对照组（40例）和实验组（40例）。对照组男性患者24例，女性患者16例，患者年龄在67-79岁之间，平均年龄（71.8±3.8）岁；ASA分级：I级15例，II级25例；其中髋关节置换术8例，髋关节周围骨折内固定术21例，膝关节置换术11例；实验组男性患者23例，女性患者17例，患者年龄在68-80岁之间，平均年龄（72.6±3.7）岁；ASA分级：I级16例，II级24例；其中髋关节置换术9例，髋关节周围骨折内固定术22例，膝关节置换术9例。将两组基线资料进行对比，组间出现的差异不具有统计学意义（P＞0.05），可予以比较。
1.2 方法
术前30min所有患者均予以阿托品0.5mg行肌肉注射，对各项生命体征进行常规监测，创建静脉通道，按照10mL/min的标准速度静脉滴注乳酸林格氏液。对照组采用全身麻醉：首先按照咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼5μg/kg、依托咪酯0.3，g/kg、维库溴铵1mg的顺序进行静脉注射，3min后实施气管插管操作，与麻醉机连接，进行机械通气，应用瑞芬太尼、丙泊酚进行维持麻醉。实验组采用硬膜外麻醉：选择平卧位，在L1-L2之间进行硬膜外穿刺，并完成置管操作，予以浓度为2%利多卡因3mL，进行5min左右的观察，未出现腰麻醉情况可确认导管，并于硬膜外腔后追加浓度为0.75%罗哌卡因7-10mL，直至麻醉平面，控制麻醉平面＜T10，间隔60-90min后再追加4-5mL；手术过程中对于心率＜50次/min的患者，可按照0.5mg/次的标准追加阿托品；对于血压＜60/90mmHg的患者，则需要按照6mg/次的标准追加麻黄碱。
1.3 观察指标
术前、术后1、7d均采用MMSE（简易精神状态检查量表）评定患者认知功能，相比于术前，MMSE评分降低超过2分或在23分以下则表示认知功能障碍[2]，同时观察记录两组麻醉药用量、睁眼时间和语言恢复时间。
1.4 统计学处理
利用统计学软件SPSS21.0对全部相关数据进行处理，MMSE评分、用药量、睁眼时间、语言恢复时间使用（x±s）进行描述，比较给予t检验，短期认知功能障碍发生率使用百分率（%）进行描述，比较给予x2检验，若P＜0.05，则证明两组间差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对比两组术后1、7d MMSE评分及短期认知功能障碍发生率
术前两组MMSE评分无明显差异（P＞0.05）；实验组术后1、7d MMSE评分均高于对照组，其短期认知功能障碍发生率低于对照组，两组之间具有统计学意义（P＜0.05），数据见表1。
表 1 对比两组术后1、7d MMSE评分及短期认知功能障碍发生率
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2.2 对比两组麻醉药用量、睁眼时间、语言恢复时间
对照组麻醉药用量为（201.24±7.11）mL，睁眼时间为（3.75±2.31）min，语言恢复时间为（6.23±3.11）min；实验组麻醉药用量为（226.32±9.89）mL，睁眼时间为（11.62±3.42）min，语言恢复时间为（14.54±5.00）min，组间展开比较，实验组麻醉药用量少于对照组，睁眼、语言恢复时间均短于对照组，两组差异显著（t=13.0224、12.0605、8.9256，P＜0.05）。
3 讨论
骨科手术是临床常见术式，其会造成较大的创伤，因为老年患者基础疾病较多，再加上身体各重要脏器功能处于明显衰退状态，所以相比于青年人群，老年骨伤患者实施骨科大手术时的耐受力比较低，术后容易发生POCD。就目前而言，医学界对老年骨科大手术患者术后POCD的影响存在较大的争议性[3]。传统观点指出，老年群体的肾脏对麻醉药物的代谢能力比较低，实施麻醉后大脑不能在正常代谢时间内回归至正常状态，此时部分神经细胞就会收到一定程度的损伤甚至死亡，尽管已经完成了麻醉过程，但因为患者大脑认知功能还未完全恢复到麻醉前的程度，所以POCD的发生率较高[4]。
全身麻醉和硬膜外麻醉是临床老年骨科大手术患者的常用术式，一般情况下，患者实施麻醉后，体内麻醉药物完成代谢时，大脑即可恢复至麻醉前状态，但大量研究证实，麻醉后由于大脑血流量处于减少的状态，会对中枢神经元与神经系统造成进一步损伤，严重的病例甚至会形成永久性损害；加之老年患者脑部功能明显退化，应用麻醉药物极有可能增加认知功能障碍的危险。无论是全身麻醉还是硬膜外麻醉，均会相应的影响老年患者脑部血流、代谢和供氧情况，也会引起不同程度的术后认知功能障碍[5-6]。但相比于全身麻醉，硬膜外麻醉可有效减少麻醉药物用量，从而使脑部血流受到的影响有所减轻，中枢神经元、神经系统的伤害程度也会相应的减轻，对促进患者术后认知功能恢复比较有利，并可显著降低POCD发生率，缩短术后苏醒和语言功能恢复时间[7]。
本次研究结果发现，实验组术后1d、7d的MMSE评分均高于对照组，其POCD发生率明显低于对照组（P＜0.05），且在麻醉药用量、睁眼时间和语言恢复时间比较上，实验组均少于对照组（P＜0.05）。由此足以表明，与全身麻醉相比，硬膜外麻醉有利于防止和减少老年骨科大手术患者术后认知功能障碍，缩短恢复时间，值得临床优先选择和积极推广。
参考文献：
[1] 杨玉华，孙朗荣，吴友冈.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能影响[J].智慧健康，2017，3（23）：70-71.
[2] 张鑫.老年骨科手术患者行全身麻醉和硬膜外麻醉对术后短期认知功能的影响[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（98）：34.
[3] 郁露.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国临床医生杂志，2017，45（10）：87-89.
论文作者:李咸恩
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第28期
论文发表时间:2018/11/29
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