刘敬美 魏群
兰州石化公司总医院眼科，甘肃 兰州 730060
[摘 要] 目的：探讨糖尿病白内障患者的糖化血红蛋白值水平与术后眼前段反应的相关性。方法：收集合并糖尿病的白内障患者，空腹血糖均≤8.3mmol/l, 术前均测定糖化血红蛋白（HbA1C）值，并分为2组，HbA1c大于≥8%组与HbA1c<8%组。由同一手术医生在同一台超声乳化仪上实行白内障超声乳化+人工晶体植入术，观察术后患者眼前段反应情况的不同。
结果：在术前空腹血糖≤8.3mmol/L 的条件下，HbA1c无论是大于≥8%组还是HbA1c<8%组的糖尿病患者白内障摘除及人工晶体植入术后，无论在术后前房炎症反应程度、反应消失时间及人工晶状体前膜的形成均无明显差异性。结论：在术前空腹血糖≤8.3mmol/L 的条件下，糖尿病白内障患者的糖化血红蛋白值水平与术后眼前段反应的无明显相关性，以HbA1c作为手术安全指标无明显必要性。
[关键词] 糖化血红蛋白 糖尿病白内障 眼前段反应
白内障不仅是目前我国也是全世界致盲的首要原因[1]，而白内障患者中有相当一部分为2型糖尿病患者，在有效控制血糖的情况下，进行超声乳化联合人工晶体植入术，是对这部分患者最有效的治疗。对于合并糖尿病的白内障患者的手术，一直以空腹血糖≤8.3mmol/l作为安全手术指标。而糖化血红蛋白可反映患者过去2～3个月中空腹和餐后血糖的综合水平，一直被临床医师作为评价患者长期血糖控制状况的“金标准”,因此，近年来，有人认为应以糖化血红蛋白（HbA1c）作为手术安全指标。我们对2012年9月～2015年9月在我科行白内障超声乳化及人工晶体植入术的126例（132眼）2型糖尿病患者进行了观察，现将结果报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共126例（132眼），其中男60例（63眼），女66例（69眼），年龄48～83岁，平均65岁；糖尿病病程1～28年，平均7.8年。术前空腹血糖一般控制在4. 50～8.30mmol/L，其中14例血糖难以控制，但均低于10.50 mmol/L。术中无虹膜误吸、后囊破裂等明显并发症。按HbA1c分为A组(HbA1c≥8%) 60眼, B组(HbA1c<8%) 72眼。
1.2 术前处理 按照常规完善术前准备，并与患者及家属签署知情同意书。完成血常规，术前五项，空腹血糖、HbA1c及出凝血时间检查，人工晶体度数的生物测量。所植入人工晶体均为眼力健公司的光学直径为6mm的丙烯酸折叠式人工晶体。术前3天眼局部滴抗生素眼液，术前常规冲洗泪道及结膜囊、散瞳。
1.3 手术方法 以0.5％盐酸丙美卡因眼液点眼3次做表麻，常规消毒，铺手术巾，开睑器开睑。在3点钟角膜缘处行辅助切口，在角巩膜缘11-12点位行3.0mm透明角膜隧道切口，前房内注入透明质酸钠，连续环形撕囊，直径5.5-6mm，水分离及水分层，用超声乳化仪进行超乳，将晶状体核乳化吸出，注吸吸尽残余皮质。前房及囊袋内注入透明质酸钠，植入人工晶体，用平衡液置换前房及囊袋内的透明质酸钠，水密切口。结膜囊内涂典必殊眼膏，包扎术眼。
1.4 术后处理 术后术眼局部典必殊、贝复舒眼药水点眼。
1.5 观察指标 术后1wk内每天裂隙灯检查术眼,记录前房房水闪辉程度及消失时间，同时观察前房渗出情况，有无晶状体前膜形成。 (1)前房反应及消失时间：目前前房闪辉分5级[2]，0分：无房水闪辉； 1分：细微的前房闪辉；2分：中等前房闪辉，可以辨认虹膜和晶状体细节；3分：显著的前房闪辉，虹膜和晶状体细节难以辨认；4分：严重的前房闪辉，房水呈凝固状态，伴有大量纤维性渗出物。待前房反应为0时，记录其消失时间。(2)晶状体前膜:参照Miyake分级法[3]将膜分为两级， I级膜：人工晶状体表面少许渗出丝状纤维膜样物形成； II级膜：人工晶状体表面有片状严重纤维样物形成，覆盖2/3以上瞳孔区。本文中所有I级II级晶状体前膜均记为晶状体前膜形成。
2. 统计学分析 数据以ｘ±ｓ表示,应用SPSS 11. 0软件处理。计量资料采用t检验；计数资料用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著的统计学意义。
2 结果
2.1术后前房炎症反应 组A评分47眼为1分，13眼为2分，平均(1.21±0.67)分。组B患者57眼为1分，15眼为2分，平均(1.20±0.83)分。两组评分差异无统计学意义(P=0.62)。
2.2 前房反应消失时间 组A前房反应消失时间为(4.38±0.69)d，而组B患者为(4.21±0.78)d，两者之间的差异无统计学意义(P=0.84)。
2.3人工晶状体前膜 组A和组B患者分别有3例形成人工晶状体前膜，使用χ2检验，人工晶状体前膜形成的比例无统计学差异(P=0.86)。
3 讨论
糖尿病患者的白内障，较同年龄组非糖尿病患者为早，发病率也高。流行病学统计显示，我国2型糖尿病患者患白内障较同年龄组非糖尿病患者早9.6年[4-5]，白内障发病率高达62.37%，且发病率随糖尿病病程延长而显著增加[6]，多在病程的5-10年发生白内障[7]。在有效控制血糖的情况下，进行超声乳化联合人工晶体植入术，是对这部分患者最有效的治疗。不仅如此，糖尿病患者易发生糖尿病性视网膜病变，需要定期进行眼底观察，白内障手术更是糖尿病患者眼底病变观察与治疗的需要。
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由于糖尿病患者血-房水屏障异于正常人，手术创伤会加重这种异常，使血管通透性增加，炎性物质如前列腺素、缓激肽的释放，房水中致炎因子增多，在行超声乳化术后并发症明显高于非糖尿病的白内障患者，其主要表现在术后角膜水肿、房水混浊、前房纤维素性渗出、虹膜后粘连、眼压增高、后囊混浊等方面[8]。何守志等认为糖尿病病人白内障摘除人工晶体植入术后易发生持续性虹膜炎，甚至前房大量成形渗出，与术前血糖水平密切相关[9]。对于合并糖尿病的白内障患者的手术，一直以空腹血糖≤8.3mmol/l作为安全手术指标。但手术前空腹血糖测定只能反映一次或一时性血糖情况,且易出现波动,而糖化血红蛋白（HbA1c）是血红蛋白A组分的某些特殊分子部位和葡萄糖经过缓慢而不可逆的非酶促反应结合而组成的产物, 可反映患者过去2～3个月中空腹和餐后血糖的综合水平，是一个比较稳定的检验指标，对近期血糖控制水平的观察可不受血糖浓度暂时波动的影响，一直被临床医师作为评价患者长期血糖控制状况的“金标准”。因此，近年来有人认为以HbA1c作为评价糖尿病患者白内障手术安全性的临床指标比空腹血糖有更加优越的临床实用价值。国内外一些学者已对此做了一些相关的观察，Nakai曾报道应用激光闪烁细胞记数测定前房闪辉提示血HbA1c>9%或更高时，前房闪辉值比正常人群和HbA1c≤9%组高，在手术后30天内HbA1c>9%病例的前房细胞平均闪辉值是17.5±7.5，明显高于HbA1c<9%病例[10]。洪俊等[11]对52例伴有糖尿病和40例不伴有糖尿病的白内障患者观察，发现HbA1c水平与术后眼前段反应密切相关，认为HbA1c≤9%可作为是否手术的指标。周丽琴等[12]观察到， HbA1c≥8%组的糖尿病患者术后眼前段反应有明显差异。
白内障摘除人工晶体植入术后眼内炎症反应与多种因素有关，包括手术对血-房水屏障的破坏、手术对虹膜组织的损伤、人工晶体材料及人工晶体表面附着物的化学性刺激、粘弹剂的刺激、免疫反应等。本研究中我们尽量避免其他可能引起白内障摘除人工晶体植入术后眼内炎症反应的因素：两组患者均由同一医师手术，均选用同一类型的人工晶体，使用同一类型的粘弹剂，术中经过顺利，无虹膜误吸、后囊破裂等明显并发症。本研究结果显示，在以上相同条件下两组患者术后眼前段反应无明显差异，说明在术前空腹血糖≤8.3mmol/L 的条件下，HbA1c无论是大于≥8%组还是HbA1c<8%组的糖尿病患者白内障摘除及人工晶体植入术都是安全的。甚至对长期稳定的高血糖白内障患者，空腹血糖及HbA1c均处于较高水平者施行白内障手术，其术后并发症与血糖控制良好的患者差异无显著性。
本研究中大多数患者术前空腹血糖≤8.3mmol/L，个别血糖难以控制，但均低于10.50 mmol/L，HbA1c大于≥8%组中多低于9，对于HbA1c大于≥9%者4例，亦未见明显并发症发生。本实验结果与洪俊、周丽琴等实验结果有所不同。我们认为，随着白内障超声乳化设备功能的日益提升，医生手术技术的日益成熟，手术时间的缩短、高质量的粘弹剂的使用、稳定的前房状态、术后积极治疗，使得白内障术后眼前段反应越来越轻微，甚至个别糖尿病病史长、血糖难以控制者也可以在高血糖状态下行超声乳化术，术后无明显并发症发生。放宽术前血糖标准能大大提高糖尿病患者白内障手术的适应症，有利于患者术后早期进行眼底检查，为早期治疗糖尿病视网膜病变的治疗提供机会。在术前空腹血糖≤8.3mmol/L 的条件下，观察糖尿病白内障术后眼前段反应结果显示：以HbA1c作为手术安全指标无明显必要性，且在我国，HbA1C测定尚未普及,许多基层单位甚至不具备测定条件，即便开展检测也难以标准化，且步骤繁琐、耗时长,不利于糖尿病白内障患者的治疗,因此，以空腹血糖≤8.3mmol/l作为安全手术指标方便、经济，仍是目前糖尿病白内障患者行手术治疗的可靠指标。
本研究未将术后视力列为观察比较指标，未对两组患者的视力进行比较，是考虑到术后视力的差异与患者眼底情况密切相关，且与本文研究方向并无直接关系，故未加以比较分析。但临床工作中同样需要重视白内障手术对糖尿病视网膜病变的直接影响及糖尿病视网膜病变对术后视力的影响。
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作者简介：刘敬美，女，1970年生，汉族，山东昌乐人，副主任医师，硕士研究生学历
单位电话：0931—7937618（兰州石化总医院眼科）
个人电话：13008792271； E-mail：ljm701025@163.com
论文作者:刘敬美,魏群
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/6
标签：白内障论文; 术后论文; 血糖论文; 患者论文; 晶状体论文; 糖尿病论文; 晶体论文; 《医师在线》2016年2月第3期论文;