阎大庆 苏洋
（山东省淄博市张店区中医院骨科 山东 淄博 255000）
【摘要】 目的：观察CT引导下单侧和双侧球囊扩张椎体后凸成形术治疗椎体骨质疏松性压缩骨折的临床疗效。方法：对我院2011年9月-2014年9月收治的68例具有完整临床资料的胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者临床资料进行回顾性研究分析，其中单侧球囊扩张组32例，双侧球囊扩张组36例，两组均在CT引导下经椎弓根入路施行穿刺。比较两组术前、术后VAS评分，术后骨水泥椎体内分布面积比值，椎体高度恢复以及有无骨水泥渗漏情况。结果：术后68例获得6个月随访，VAS评分同组术前术后比较均有显著性差异 (P<0.01)。术前术后椎体压缩率及术后两侧骨水泥分布面积比值无显著性差异（P>0.05），所有观察病例均未出现椎管内骨水泥渗漏，均未出现感染等切口不良反应。结论：椎体后凸成形术能有效缓解椎体压缩骨折引起的疼痛，单侧和双侧球囊扩张均可部分恢复椎体高度，短期内对椎体整体稳定性均无显著影响，均未出现骨水泥不良反应，CT定位引导安全性良好。
【关键词】 压缩骨折；椎体成形术；骨质疏松；CT引导
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0049-03
1.资料与方法
1.1 一般资料
单侧组中男15例，女17例，年龄60～81岁，平均69.78±9.47岁；双侧组中男18例，女18例，年龄60～80岁，平均70.08±10.70岁，两组病程0-4周，两组患者年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。骨折椎体T10-L4。患者均以腰背部疼痛为主要症状，变换体位时疼痛明显，不能下地活动，均无脊髓和神经受损症状。所有患者术前均行X 线平片、CT、 MRI及骨密度检查, 诊断均为椎体骨质疏松性压缩骨折, 临床症状、体征与影像学检查相符。
1.2 手术方法
患者取俯卧位,垫体位于腰过伸位，CT扫描确定病椎穿刺点及角度。常规消毒铺巾。局部麻醉，经皮将穿刺针经椎弓根刺入椎体。CT扫描确定穿刺针尖达到椎体前1/3，矢状位越过椎体中线，实心椎体钻扩髓，戴表加压器内注入造影剂（复方泛影葡胺），并测试球囊充气良好无漏气，收缩气囊后沿穿刺工作通道植入椎体内，充气至套囊张开（球囊内压高值达10atm）,且椎体高度恢复情况自然满意时停止膨胀并取出。将调配好的抗生素骨水泥推入椎体,记录骨水泥注入量。待骨水泥即将凝固时,拔出穿刺针，切口无菌敷料包扎。其中，单侧组均为穿刺角度和深度相对较好的一侧实行球囊扩张骨水泥注入，双侧组两侧均施行球囊扩张骨水泥注入。
1.3 疗效评价
术前、术后及随访时均进行VAS疼痛评分；通过X线平片测量病椎椎体高度、骨水泥分布的变化。
1.4 统计学处理
数据均采用SPSS 17.0统计软件进行配对比较的t检验。P<0.05为有显著性差异。骨水泥分布面积测量经CDA2010专业版进行处理。
2.结果
患者手术时间平均60min, 骨水泥灌注量总量3～5ml,球囊压力8～10atm。无骨水泥渗漏病例。患者均在术后24～72小时下地活动, 手术后7天出院,术后随访3月。
单侧组术前、术后VAS评分
随访时间术前术后1天术后1周术后1月
VAS评分6.60±1.212.10±0.851.10±0.620.36±0.51
t值 20.6529.3232.76
P值 0.00 0.00 0.00
单侧组术前与术后VAS评分均有显著性差异（P<0.01）。
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双侧组术前、术后VAS评分
随访时间术前术后1天术后1周术后1月
VAS评分6.56±1.322.35±0.790.85±0.660.36±0.51
t值23.3327.5632.36
P值 0.00 0.00 0.00
双侧组术前与术后VAS评分均有显著性差异（P<0.01）。
术前、术后压缩率（%）
随访时间术前术后2天术后1月
单侧组32.3±12.627.8±13.125.8±12.1
双侧组32.9±15.528.2±14.226.6±13.2
两组术前、术后椎体压缩率无明显差异（P>0.05）；同组术前和术后压缩率比较有意义（P<0.05）
3.讨论
椎体后凸成形术不仅能很好地缓解患者的腰背部疼痛，早期下地活动，提高生活质量，而且能将压缩的椎体恢复一定的高度，从而可以矫正或预防后凸畸形[1]。椎体后凸成形术（PKP）因其对椎体高度有明显恢复作用和低骨水泥渗漏率而倍受骨科医师关注[2，3]。实验研究结果显示，椎体后凸成形术可使标本椎体高度恢复95％[4]左右，临床研究报道显示，术后平均椎体高度恢复率为47％ ～70％[5]。我们的临床资料显示，单侧球囊扩张和双侧球囊扩张术后椎体高度平均恢复率的差异无显著性差异(P>0.05),且椎体高度的恢复率在50%左右，即直达到部分恢复。结合临床实践，我们认为导致椎体高度恢复不理想的原因主要与患者体位和临床操作时医生担心球囊破裂而使球囊压力相对较低有关。另外，有临床报道显示即使球囊压力达到15atm左右，椎体高度的恢复仍然有限。
对于单侧或双侧穿刺，Liebschner等[3]认为经双侧椎弓根穿刺灌注可使灌注剂分布更加均匀。但Tohmeh等[6]认为经单侧椎弓根灌注后，灌注剂可通过扩散分布于整个椎体，不会出现灌注剂偏于一侧而导致椎体倾斜，从而获得同样有效的椎体强化作用。有生物力学研究显示骨水泥的分布要求越过中线，以使其达到均匀分布而取得满意效果，偏向于椎体一侧可能会使椎体强度不等而引起力学改变。如果单侧穿刺透视正位显示骨水泥未越过中线或者骨水泥填充量少于椎体的50%时需要双侧进行穿刺使骨水泥更好的充盈与椎体[7-8]。有学者认为在进行穿刺时穿刺针应向穿刺的一侧轻微倾斜10°～25°。徐志强等则认为经椎弓根基底失状面穿刺角度在19.5°～25°之间变化。《经皮椎体成形术》一书中则认为穿刺点的位置在相应椎体水平，椎弓根外侧缘体表垂直投影向外侧方旁开1.5-2cm,穿刺方向与躯体失状面成20°～30°，我们在术中的穿刺进针方法选择后一种。对于使用C型臂还是CT引导穿刺，目前因手术环境要求较高，更多的术者选择C型臂。
对于是否双侧穿刺，我们结合以下三个因素：1.CT扫描时穿刺针是否越过椎体中线，如果单侧穿刺越过中线则可单侧穿刺；2.骨折情况，如果骨折偏向一侧则施行双侧穿刺注入骨水泥；3.注入骨水泥的时机，如果注入骨水泥的时机选择在牙膏期以后，我们建议双侧穿刺，因为骨水泥在牙膏期以后弥散程度相对较差，但是渗漏率明显降低。但进行双侧穿刺必然会延长手术时间，增加手术中的并发症几率，增加了患者创伤和提高了术者手术操作难度。因此，为达到单侧和双侧穿刺相同效果，进针角度和骨水泥注入时机成为关键因素，首先，经单侧穿刺时穿刺针在透视下正位达中线，侧位达椎体中前1/3交接点[8]；其次，骨水泥在牙膏期注入相对安全且分布较好，如果在牙膏期之前注入，则需要患者的CT检查判断骨折线的走向和骨折程度，CT在判断骨折线走向和骨折程度方面明显优于C臂透视。
总之，对骨折椎体骨折线的分析，穿刺位置和角度的掌控，骨水泥注入时机以及注入量的把握是椎体后凸成形术成功的关键。
【参考文献】
[1] 申勇,刘法敬,张英泽.单、双侧经皮后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,(03):202-205.
[2] 朱爱祥,朱裕成,郑红兵.单侧与双侧经皮后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折疗效比较[J].临床骨科杂志,2010,(02):132-134.
[3] 陈柏龄,谢登辉,黎艺强.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,(02):118-121.
[4] 许立超.改良经皮椎体成形术的临床应用研究[D]上海：第二军医大学影像学与核医学，2008.
[5] 杨蕙林，牛国旗等.单球囊与双球囊后凸成形术对椎体复位作用的研究[J].中华外科杂志.2004,42(21):1299-1302.
[6]陈书连,张广泉,高坤.经皮椎体成形术与椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的疗效比较研究[J].中华实用诊断与治疗杂志,2009,(10):953-956.
[7]Belkoff SM,Mathis JM,Fenton DC,et a1．An ex vivobiomechanical evalution of an inflatable bone tamp used in the treatment of compression fracture．Spine,2001,26：151-l56．
[8]邹德威,马华松,邵水霖.球囊扩张椎体后凸成行术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中华骨科杂志,2003,(5):257-261.
论文作者:阎大庆,苏洋
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第22期供稿
论文发表时间:2015/10/15
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