（1甘肃省中医院重症医学科 甘肃 兰州 730050）（2甘肃省中医院普外一科 甘肃 兰州 730050）
【摘要】目的：观察中药大黄不同给药途径对中毒性肠麻痹患者临床治疗及预后的影响。方法:选取入住重症监护病房（ICU）内患有中毒性肠麻痹的危重患者47例，观察大黄鼻饲和保留灌肠24、48和72小时后中毒性肠麻痹的缓解率，及对血清中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6浓度的影响。结果：大黄给药24、48小时后鼻饲组中毒性肠麻痹缓解率高于保留灌肠组；大黄给药24、48和72小时后鼻饲组TNF-α、IL-6浓度均低于保留灌肠组(P均<0.05)。两组在大黄给药72小时后中毒性肠麻痹缓解率无明显差异。结论:大黄给药24、48小时鼻饲较保留灌肠更能有效缓解中毒性肠麻痹，大黄给药24、48和72小时鼻饲较保留灌肠清除机体内血清TNF-α、IL-6浓度更明显。
【关键词】大黄；中毒性肠麻痹；预后；炎症介质
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）03-0127-02
危重病患者中毒性肠麻痹发生率高，常导致胃肠功能下降，进而发生营养不良，严重时可影响患者的预后[1]。大黄具有泻下攻积、清热泻火、活血祛瘀、除湿退黄、清除胃肠道内细菌和毒素的功效，在临床应用较广泛。本研究采用大黄不同给药途径（鼻饲给药、保留灌肠给药），探索两种方法对中毒性肠麻痹患者预后的影响及大黄清除机体炎症介质的临床观察。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2015年10月—2017年5月入住甘肃省中医院ICU的47例患者，均患有中毒性肠麻痹。原发病主要有：多发伤、各类休克、肺部感染、严重软组织感染、腹腔感染、重症胰腺炎、中毒等疾病。中毒性肠麻痹诊断：脓毒症患者肠鸣音消失并伴有明显腹胀，不能耐受胃肠营养，排除麻醉、低钾、机械等因素所致的肠麻痹[2]。47例患者中男26例，女21例；年龄26～71岁，平均44±3.48岁。急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)13～20分。随机分成2组：（1）鼻饲组：25例患者经鼻饲给药，大黄剂量25mg/kg，溶于生理盐水30ml，q8h(大黄为精黄片，上海雷允上药业有限公司生产)，每克精黄片相当于生药大黄4g，溶于生理盐水后pH值接近中性。（2）保留灌肠组：22例患者经保留灌肠给药，大黄剂量为50mg/kg，溶于100ml温生理盐水保留灌肠，q12h。分别观察两组患者给药后24、48和72小时中毒性肠麻痹的缓解率及对血清TNF-α、IL-6浓度的影响。
1.2 大黄临床疗效判断
治疗中毒性肠麻痹的疗效判断以肠鸣音和胃肠道对胃肠营养的耐受程度为依据。良好：肠鸣音活跃、排便且能耐受2090kJ以上要素饮食；有效：由肠麻痹转为中等强度肠鸣音(>4次/min)；无效：用药24小时后无肠鸣音恢复或微弱肠鸣音(<3次/min)[3]。
1.3 检测方法
1.3.1血清TNF-α、IL-6测定 TNF-α测定试剂盒由北京邦定生物医学公司提供，IL-6测定试剂盒上海恒远生物科技有限公司提供，测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)，操作按说明书，两组患者血清标本均在大黄治疗前及治疗后24、48和72小时采集。
1.4 统计学方法
计量资料以均数±标准差表示；组间比较用配对t检验，多组间比较用方差分析，计数资料用χ2检验；P<0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者年龄、原发疾病、性别、APACHEⅡ评分均无显著差异(P>0.05)，其它治疗手段相似(如病因治疗、敏感抗生素的应用、维持内环境平衡、营养支持等)。
2.2 两组对中毒性肠麻痹的治疗作用
大黄鼻饲组治疗24、48小时后中毒性肠麻痹缓解率高于保留灌肠组；两组在大黄给药治疗72小时后中毒性肠麻痹缓解率无明显差异。见表1。
2.3 两组患者血清内TNFα、IL-6浓度的变化
大黄给药24、48和72小时后鼻饲组TNF-α、IL-6浓度均低于保留灌肠组(P<0.05)。见表2和表3。
3.讨论
中毒性肠麻痹主要是因细菌和病毒致胃肠功能紊乱，引起肠蠕动减弱或消失，肠腔积气，压力增加，胃肠道血液循环障碍，供血供氧不足，严重腹胀可影响心肺功能，出现或加重呼吸困难。中毒性肠麻痹严重影响着危重患者的转归，是ICU治疗的难点。大黄具有抗炎性介质的性质，可对胃肠道有较好的保护，避免肠黏膜屏障破坏，缓解中毒性肠麻痹，提高危重患者胃肠营养的耐受性，降低危重病患者MODS 的发生[4]。
本研究结果表明大黄鼻饲及保留灌肠均对中毒性肠麻痹有一定的疗效。鼻饲组在大黄给药24小时后中毒性肠麻痹的缓解率明显高于灌肠组。随着时间的推移，两组在治疗后72小时疗效差异不明显。提示鼻饲组患者大黄起效时间大部分集中在治疗后24小时；大黄保留灌肠起效缓慢，多在治疗后72小时起效明显。
中毒性肠麻痹发生后肠黏膜不完整，细菌移位及肠道毒素入血，机体出现全身炎症反应。炎症启动后激发机体产生炎症介质，其中以TNF-a、IL-6最有代表。TNF-a既是原发性前炎症介质，又是继发性炎症介质的趋化因子，是机体应激反应最早和最核心的炎症介质。IL-6是机体创伤和修复过程中一种重要的急性期反应介质，它不仅激活中性粒细胞，而且还能延迟吞噬细胞对衰老和丧失功能的中性粒细胞的吞噬，从而加剧创伤后炎症介质的产生。TNF-a和IL-6的大量释放对患者是一个危险信号。
本实验结果亦表明两组患者在使用大黄治疗24、48和72小时后TNF-α、IL-6浓度均下降，尽管大黄鼻饲组对降低TNF-α、IL-6浓度的药理作用更强，但大黄保留灌肠组仍有一定药理作用。
从本研究可以看出鼻饲大黄起效快而药效强，保留灌肠起效慢而药效温和，早期疗效保留灌肠略逊于鼻饲给药，但保留灌肠给药途径药物不经过胃和小肠，对受伤胃肠道或吻合口影响小，尤适用于腹腔闭合伤、空腔脏器伤情不明者，及胃肠道大手术后有吻合口合并中毒性肠麻痹患者。临床上可根据患者不同病情的需要，选择不同的给药方式。
大黄作为世界公认的天然中药，在防治急危重症及其并发症方面有广阔的应用前景，值得在临床应用中进一步深入探讨与研究。
【参考文献】
[1] Reintam Blaser A，Malbrain ML，Starkopf J，et al. Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology，definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems [J].Intensive Care Med，2012，38(3)：384-394.
[2]陈孝平，汪建平.外科学(第八版）.人民卫生出版社，2013，221.
[3]陈德昌，景炳文，李红江，等.大黄对危重症患者系统炎症反应治疗作用的临床研究[J].中国危重病急救医学，2000，12(10)：584-587.
[4]陈德昌，杨兴易，景炳文，等.大黄对危重病患者多器官功能衰竭综合征的防治研究.中华急诊医学杂志，2004，13(2)，103-106.
作者简介：李青霞，女，汉，硕士，主治医师；主攻方向：危重病的诊治。
论文作者:李青霞1,牛少雄2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年1月第3期
论文发表时间:2018/3/2
标签：大黄论文; 毒性论文; 灌肠论文; 患者论文; 给药论文; 炎症论文; 介质论文; 《医药前沿》2018年1月第3期论文;