[关键词]膝关节骨性关节炎；蠲痹消痛方；临床观察
膝关节骨性关节炎是一种老年人常见的退行性关节病变，随着人口老龄化速度的加快，此类疾病在临床上为常见病、多发病，本病因疼痛、活动受限给老年人带来不便，影响生活质量而备受关注。本病的早中期多采用口服氨基葡萄糖胶囊的方法，以控制延缓本病的发展，但临床上给患者带来的疼痛较大，经济代价较高，被患者所望而却步，因此治疗膝关节骨性关节炎的新方法成为亟待解决的问题之一，笔者自2018年10月至2019年9月采用口服蠲痹消痛方结合运动疗法，通过改善关节周围软组织平衡，协调内环境，治疗早中期膝骨性关节炎，获得了良好的疗效，现总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本临床研究所纳入的82例患者均来自于武威市中医院骨伤科门诊及住院部，采用SPSS17.0软件包建立数据库并将82例患者随机的分为治疗组和对照组，治疗组选取符合以下诊断、纳入及排除标准的患者82例，随机分为观察组和对照组,两组均41例，治疗组中男18例，女23例，平均年龄61岁，病程4周至26月，平均13月；对照组41例,其中男17例，女24例，平均年龄62岁，病程6周至28月，平均14.5月，两组在年龄、性别、疼痛程度上经统计学比较，差异无统计学意义，对所有纳入研究的病例建立病例报告表，并签署知情同意书。
1.2诊断标准
参照美国风湿病学会修订的KOA诊断标准[1]拟定: ① 前1月大多数时间有膝痛；② X 线检查示关节边缘骨赘； ③ 关节液实验室检查符合骨关节炎； ④ 年龄大于或等于40 岁；⑤晨僵小于 30 min；⑥ 关节活动时有异常响声。若满足①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥ 者，可诊断为膝关节骨性关节炎。
1.3 纳入标准
① 符合以上诊断标准，功能分级为 ACRⅠ～Ⅲ级； ②年龄在52～70岁之间；③ 1 周内未服用非甾体类消炎药(NSAIDs)；③自愿接受相应治疗并配合者。
1.4 排除标准
① 近期正在接受与本治疗方案相干扰的药物治疗； ② 长期服用激素者；③ 排除风湿病、类风湿病、膝关节严重创伤、下肢畸形及感染、半月板损伤、交叉韧带损伤、骨结核、骨肿瘤或其他肿瘤骨转移等及有膝关节手术史者；④合并有心脑血管或肾脏等重要脏器疾病者；⑤ 有精神类疾病患者及妊娠哺乳期患者； ⑥ 患者理解、交流及合作不够，不能保证按方案进行治疗及随访者； ⑦不愿接受中医药治疗者。
1.5方法
对照组（一般治疗）采用口服氨基葡萄糖胶囊，每次2粒，一日3次，1周为一个疗程，连服3个疗程的方法 ，必要时口服消炎镇痛药（双氯芬酸纳缓释胶囊，50mg,bid,po）治疗。
治疗组采用口服蠲痹消痛方结合运动疗法治疗。药物组成：白芍30g，当归15g，川芎15 g，熟地15 g，牛膝10 g，杜仲12 g，威灵仙12 g，独活12 g，秦艽15 g，桑寄生15 g，桑枝20 g，木瓜30 g，土茯苓30 g，甘草9 g，关节肿胀者加苍术15 g、萆薢15 g、茯苓15 g；疼痛较剧者加乳香10 g、没药10 g，延胡索15 g；痛遇寒加重者加制附子6 g，桂枝6 g，随症加减。以上药放入500ml水泡30分钟，诸药加水煎服，每日一剂，1周为1疗程，共3个疗程。运动疗法主要是通过非负重条件下膝关节的伸屈运动及下肢的内收、外展的活动，锻炼膝关节周围肌肉力量，每日训练1次，每次训练的强度依患者的实际情况而调整。
1.6.疗效评价标准
1.6.1 WOMAC
选用WOMAC（西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数）主要包括疼痛、僵硬、和生理功能评定，其中疼痛包括5项，分值0-20；僵硬包括2项，分值0-8分；生理功能有17项，分值为0-68分；所得总分分值范围为0-96分。
1.6.2 疗效评定标准
治疗后根据《中药新药临床研究指导原则》中关于膝骨性关节炎的疗效标准进行评定[2]：痊愈: 膝关节肿胀、疼痛消失，屈伸活动范围恢复正常，行走自如，积分减少≧95%。显效: 膝关节肿胀基本消失或明显减退，疼痛明显减轻，屈伸活动范围基本正常，70%≦积分减少<95%。好转: 膝关节肿胀及疼痛均不同程度地减轻及缓解，屈伸活动范围亦有所改善, 30%≦积分<70%。无效: 膝关节肿胀及疼痛均无缓解,积分不足30%。总有效率为临床痊愈愈率加显效、好转率。积分=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。
1.7统计学处理
采用SPSS17.0统计软件处理，若资料服从正态分布，方差齐，组间比较用t检验，若不服从正态分布，方差不齐，两组比较采用秩和检验，计数资料用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结 果
2.1 两组WOMAC比较
表1 两组患者WOMAC比较 （-x±s）
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注：治疗组相比，⊕P>0.05；与自身治疗前相比，*Ｐ＜0.05 ；治疗组与对照组比较#Ｐ＜0.05
从表2可见，治疗前，两组WOMAC比较无统计学差异（P>0.05）,具有可比性；治疗后与治疗前相比较，两组关节疼痛积分、僵硬积分、生理功能积分都明显降低，两组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗组与对照组在治疗后三项积分比较，差异有统计学意义（Ｐ＜0.05），表明两种治疗方法对膝关节骨性关节炎疼痛、僵硬和生理功能积分的改善均有效果，但口服蠲痹消痛方同时结合运动疗法效果明显优于治疗组的一般疗法。
2.2两组患者治疗效果比较
表2 两组患者治疗有效率比较 例（%）
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注：与对照组比较，*P﹤0.05
从表2中可见，治疗组总有效率为97.56%，对照组总有效率为78.04%，差异有统计学意义（X2=21.893, P﹤0.05）,表明口服蠲痹消痛方同时结合运动疗法疗效明显优于一般疗法。
2.3 两组患者治疗后复发率比较
治疗过程中，无不良情况发生，无脱落病例。所有患者治疗结束后6个月后，采用电话和门诊咨询等方式随访复发情况，82例患者，失访8例，共随访74例，随访率90.24%。两组的复发率分别为22.22%（8/36），对照组55.26%（21/38），治疗组复发率明显低于对照组（X2=5.267, P﹤0.05），表明口服蠲痹消痛方同时结合运动疗法可明显降低复发率。
3.讨? 论
膝关节骨性关节炎为慢性、进展性、不对称性、非炎症性关节疾病，病变始于关节软骨无血运。本病属祖国医学“骨痹”范畴，多因长年劳作、气血亏虚、风寒湿邪人体，痹阻经络、气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节疼痛、屈伸不利为主要临床表现的病症。[3]病变涉及关节内外，关节及周围组织退变导致关节力学平衡失常是病机，而络脉痹阻、关节失于濡养则是本病的实质。在保守治疗中，以缓解关节疼痛，抑制病态发展，改善肌萎缩及肌力低下，增加膝关节的稳定性及提高膝关节的功能，预防关节挛缩及矫正内外翻变形为主要方向。[4]
骨痹消痛方中桑寄生、川牛膝、熟地、 杜仲补肝肾，强筋骨，且牛膝引诸药下行，直达病所；当归、川芎，白芍活血养血，化瘀止痛；桑枝、木瓜、土茯苓、甘草祛风通络，缓急舒筋；秦艽、独活、威灵仙祛风湿，止痹痛；诸药合用补中有行，共奏补肾壮骨，活血止痛之效。现代研究表明，补肾和活血中药均能保护软骨细胞和维护软骨的完整性，延缓软骨内胶原的的破坏及性质改变，抑制滑膜炎症及增生，对防止膝骨关节炎的形成和发展起着重要作用。[5]因周围的肌肉、肌腱、韧带等软组织的强度下降，造成关节稳定性进一步下降，关节稳定性下降，造成关节面的应力分布变化，促使骨性关节炎的发生。因此增强膝关节周围肌力，提高膝关节的稳定性，是膝关节骨性关节炎康复的关键之一 [6]。骨痹消痛方配合运动疗法为保护膝关节的稳定性起着举足轻重的作用，运动疗法不仅可以强化膝关节周围的肌肉，而且还可以强化臀肌，阔筋膜张肌、胫前肌和腓肠肌等，在卧位训练，可减少关节的压力，增强膝关节周围肌力，提高膝关节稳定性，对改善患膝力线，实现全关节负重，减轻或者消除疼痛，缓解或阻止骨关节炎疾病的发展，重建膝关节内外稳定性具有重要意义。对于膝骨性关节炎应该早期重视关节周围软组织，积极治疗，以达到“筋柔才骨正，骨正才筋柔”的效果。
综上所述，骨痹消痛方结合运动疗法治疗，治疗时既注重减轻体重，避免长时间行走，以减小对关节的压力，又注重加强患膝不负重的功能锻炼，做到“动静结合”；既通过补益肝肾改善骨代谢，又通过祛风通络药物和运动疗法平衡关节周围软组织的，达到“筋骨并重”的效果；同时医生通过患者内服骨痹消痛方，又积极指导患者通过运动疗法进行锻炼，做到“内外兼治，医患合作”，使治疗效果更加完善。因此蠲痹消痛方结合运动疗法治疗早中期膝骨性关节炎是临床上有效、可行的治疗方法。
参考文献
[1]Ａltman RD.The classification of osteoarthritis[J].J Rheumatol Suppl,1995,43:42-43
[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社.2002.349
[3]吴林生，余嫣莉.膝病[M].北京:人民卫生出版社，1997，225.
[4] 岩田久.变形性膝关节炎治疗[J].整形-灭害外科.1991.29（8）.1015-1018
[5]高文香，任汉阳，周颖等.补肾法与活血法治疗兔膝骨性关节炎的病理形态学对比研究[J].中医正骨.2000,12（6）.5
[6]玄勇,鲁艳莉,李晶.膝关节骨性关节炎的运动疗法[J].中国康复医学杂志.2003,18（9）.523-525
论文作者:郑军堂,,叶建峰
论文发表刊物:《医师在线》2020年4期
论文发表时间:2020/4/7
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