【摘要】目的:探讨前房穿刺放液处理膨胀期白内障继发急性闭角型青光眼的急性发作的疗效及时机.方法:对30例30眼老年性白内障膨胀期引起的继发性急性闭角型青光眼患者的急性期, （术前眼压均在50mmHg以上，1kpa=7.5mmHg）在联合应用常规降眼压药物治疗未能有效降低眼压后，急诊采用15°穿刺刀在8倍放大倍率的手术显微镜下进行前房穿刺，轻压切口后唇缓慢放出房水。结果：所有患者经前房穿刺放液后高眼压及眼痛迅速缓解，其中25例眼压降至正常，术后眼压平均16mmHg，仅5例眼压偏高，维持在35mmHg左右，但视力提高不显著，其中3眼穿刺后5-8小时眼压再次升高遂再次放液。结论：15°穿刺刀在手术显微镜下前房穿刺放液比传统的注射针头穿刺放液损伤小反应轻，是治疗膨胀期白内障继发急性闭角型青光眼的急性发作辅助措施，可以缩短降眼压的时间以减轻患者痛苦，减轻因高眼压造成的视功能损害，避免了长时间大量应用常规降眼压药物可能引起的副作用，为白内障的进一步治疗创造了条件。
【关键词】膨胀期白内障，急性闭角型青光眼，眼压，前房穿刺
【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0018-02
Treatment for sudden attack of secondary glaucoma due to intumescent cataract by anterior chamber penetration using acupuncture knife
【Key word】 intumescent cataract; angle closure glaucoma; itraocular pressure; anterioi chamber penetration
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effects and opportunity of anterioi chamber penetration using acupuncture knife on treating the sudden attack of secondary glaucoma due to intumescent cataract. Methods anterior chamber penetration using 15°acupuncture knife was performed on thirty patients with the sudden attack of secondary glaucoma due to intumescent cataract. after topical anaestetic. Results The mean intralocular pressure was over 50mmHg(1Kp=7.5mmHg) before the penetration and reduced to16mmHg as soon as the penetration was finished. In 5 of the 30 cases , the mean postoperative intraocular pressure was 35mmHg.In 3 of the 30 case s, the postoperative intraocular pressure rised and performed anterior chamber penetration again.None of the patients fell painful during the opration and no complications occurred. Conclusion Atierior chamber penetration using acupuncture knife is one kind of effective, safe and simple method of treating the sudden attack of secondary glaucoma due to intumescent cataract.It made the treatment of the cataract easy and possible.
老年性白内障膨胀期引起的继发性急性闭角型青光眼是一种较常见的眼病[1]。其急性发作来势凶猛，眼压急剧升高，患者症状重短时间内可导致不可逆性的视功能损害及房角功能的大部分丧失。及时有效的降低眼压和开放房角是治疗的主要目标。近一年来我科采用15°穿刺刀在手术显微镜下前房穿刺放液联合药物治疗老年性白内障膨胀期引起的继发性急性闭角型青光眼的急性发作，使患者高眼压及疼痛迅速缓解，情绪稳定，房角大部分开放，为患者进一步治疗争取了时间。
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1 对象和方法
1. 1 对象 本组30例30眼患者中,男12例,女18例,年龄64～88 (平均73)岁。右眼17 例,左眼13 例。发病时间12h～5d,平均34h,患者均有长期视力减退病史,否认青光眼病史,突然出现单眼胀痛伴同侧头痛,视力短时间内急剧下降,部分伴有恶心、呕吐。眼部检查:患眼结膜急性混合充血,角膜雾状混浊,部分患者可见角膜后色素样角膜后沉着物及后弹力层皱褶,前房明显变浅,瞳孔中等散大,虹膜向前膨隆,晶状体混浊、肿胀且有水裂。术前视力为光感至眼前手动17例,眼前指数8例, 0. 1者5例。30例患者术前眼压55. 86～101. 65 (平均60. 91)mmHg。
1.2方法：患者取仰卧位，在显微镜下用奥布卡因表面麻醉，常规消毒无菌孔巾，开睑器开睑，患者向前注视，用无菌15°穿刺刀于角膜缘右眼9点左眼3点处垂直方向入前房，刀尖入前房约1毫米并轻扩大穿刺口，即见少许房水自穿刺口流出，轻压后唇，可反复放液，使眼球变软，术后继续用醋氮酰胺及噻吗心胺维持治疗，控制眼压。如眼压再次增高，可于原穿刺口处用针头按压，再次放出房水减压，待角膜恢复透明后,行房角检查，根据房角检查结果,制定手术方式。选用手术方式: ( 1)房角开放1 /2以上者实施常规小切口白内障囊外摘除术,同时Ⅰ期植入后房型人工晶状体。(2)房角开放不足1 /2 者行小切口白内障囊外摘除联合小梁切除术,同时Ⅰ期植入后房型人工晶状体[2]。
2 结果
30例患者经前房穿刺放液后高眼压及眼痛迅速缓解，术后眼压平均16mmHg，视力提高不显著，仅5例眼压偏高，维持在35mmHg左右，其中3眼穿刺后5-8小时眼压再次升高遂再次放液。
3 讨论
老年性白内障膨胀期引起的继发性青光眼,是由于未成熟的白内障皮质吸收水分,使晶状体急剧肿胀,体积增大而形成。晶状体虹膜隔前移,导致前房变浅,房角变窄。另一方面,晶状体前移使囊膜面与瞳孔缘部虹膜背面紧密相贴靠于小梁面,从而使房角关闭,眼压急剧升高,继发青光眼。它既可发生于窄角、闭角者,也可发生于开角型者。先有长期视力减退,而后才有青光眼的急性发作,晶状体混浊兼有水裂,晶状体膨胀眼的前房轴深明显浅于对侧眼。这有别于原发性闭角型青光眼合并白内障。膨胀期白内障继发青光眼需先尽快缓解症状,解除高眼压对视神经的损害,给房角开放防止房角粘连闭合争取时间。传统术前降眼压采取了综合性药物治疗,口服醋氮酰胺和静脉点滴甘露醇，然而药物通常需要一段时间才起作用，且部分病人使用多种药物仍不能有效控制眼压，易贻误抢救时机。使视功能进一步损害，另外，患者承受的痛苦时间长，且年老体弱，患者长时间大量使用脱水药物易引起肾衰，低血钾等并发症。
近年来人们渐渐发现前房穿刺术在处理青光眼急性发作时的作用，方国新﹝3﹞对52例（60）眼顽固性青光眼行前房穿刺术达到很好的降压效果，减少了降眼压药物的使用。Lam等﹝4﹞对8例急性闭角型青光眼首次发作患者在给予联合药物降眼压基础上行前房穿刺，发现房穿刺是处理急性原发性闭角型青光眼控制眼压和减轻症状的一种安全有效的手段。Camahan等﹝5﹞回顾性分析也认为前房穿刺术可以很有效的缓解眼压的急性升高而导致的症状，并可以重复操作。
我们应用手术显微镜下前房穿刺放液获得满意的效果，并且无一并发症发生，眼压下降后，房角开放，为患者的进一步治疗争取了时间。而且在显微镜下行前房穿刺放液较传统的在裂隙灯下用注射针头穿刺放液损伤小反应轻。但前房穿刺毕竟是一种手术，术中有误伤晶体，术后感染的可能。另外患者本身较惧怕手术，所以本组病例均在用常规药物保守治疗4-8小时仍不能降低眼压，患者症状明显的情况下取得患者同意后进行的，为避免上述这些可能的并发症术中无菌操作非常重要，而且穿刺时宜选用颞上方角巩膜缘内1mm处进刀，进退刀时都需捻转刀柄，穿刺口长度约3mm,位置过于靠外易出血，靠瞳孔区易引起散光，这样既可避免伤及晶体﹝6﹞又可使下睑遮盖伤口以防感染。本组病例其中3例穿刺5-8小时后眼压再次升高，遂重复放液，待眼压稳定后手术，其余患者均经放液后眼压稳定症状缓解，根据房角检查结果,制定手术方式。选用手术方式: ( 1)房角开放1 /2以上者实施常规小切口白内障囊外摘除术,同时Ⅰ期植入后房型人工晶状体。(2)房角开放不足1 /2 者行小切口白内障囊外摘除联合小梁切除术,同时Ⅰ期植入后房型人工晶状体。
综上所述，前房穿刺术能快速恢复眼压，重复操作性强，促进房角开放，减少降眼压药物的使用及可能产生的毒副作用，减少术前准备时间，降低了房角关闭的发生率，给白内障患者争取了进一步单纯行二联术的机会。是处理老年性白内障膨胀期引起的继发性青光眼急性发作的一种安全有效简单易行地方法，值得临床推广。
参考文献
[1]李凤鸣.眼科全书中册〔M〕. 北京:人民卫生出版社；2002：118-119
[2]宋琛. 手术学全集眼科卷. 北京:人民军医出版社1994: 474
[3] 方国新 顽固性青光眼术前毫针穿刺降压效果〔J〕.中西医结合眼科杂志.1996.14（4）；241
[4] Lam D S,Cham C C,et al Efficacy and safety of mmediate anterior chamber paracentesis in the treament of acute primary angele-closure glaucoma:a pilot study〔J〕.Ophthamology,2002,109(1):64-70
[5] Camahan M C,PlattL W. Serial paracenteses in the managme of acute elevations of intraocular pressure〔J〕.Ophthamology,2002,109(9):1604-1606
[6] 赛自金，初培莲. 前房穿刺致虹膜嵌置医源性白内障 1例〔J〕.中国实用眼科杂志 2002；20（2）：157
论文作者:荆毓陶
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第42期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：眼压论文; 青光眼论文; 白内障论文; 患者论文; 晶状体论文; 手术论文; 药物论文; 《中外健康文摘》2013年第42期供稿论文;