（航天中心医院呼吸科监护室 北京 100049）
【摘 要】目的：探讨血清降钙素原（PCT）联合简化临床肺部感染评分（sCPIS）在呼吸机相关性肺炎早期诊断及预后判断中的价值。方法：选择我院呼吸科监护室行机械通气并疑似诊断为VAP的患者116例，将确诊为VAP的67例纳入确诊VAP组，未确诊为VAP的49例纳入未确诊VAP组，比较两组疑似诊断时血清PCT水平、sCPIS、急性生理和慢性健康状况评分（APAHCEⅡ评分）的差异，同时计算PCT、sCPIS以及PCT+sCPIS诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。再将确诊VAP的67例患者分为存活组37例和死亡组30例，比较在疑似诊断当天以及疑似诊断后第3、5、7天时PCT水平和sCPIS的动态变化。结果：确诊VAP组血清PCT水平、sCPIS和APAHCEⅡ评分均显著高于未确诊VAP组（P<0.01），而两组体温、WBC水平差异不显著（P>0.05）。血清PCT、sCPIS单独诊断VAP的灵敏度虽有一定优势，但特异度和阳性预测值均低于两者联合诊断。存活组血清PCT水平和sCPIS随着时间推移呈逐渐下降的趋势，而死亡组呈逐渐上升的趋势，且各时间点差异均有统计学意义（P<0.01）；两组之间比较，存活组血清PCT水平和sCPIS在各时间点均显著小于死亡组（P<0.01）。结论：在临床诊断的基础上，尽早检测血清PCT水平、评估sCPIS，并持续进行动态监测，对VAP的早期诊断和预后判断具有重要价值，有利于指导临床抗菌药物的应用，缩短病程，降低病死率。
【关键词】降钙素原；临床肺部感染评分；呼吸机相关性肺炎；诊断；预后
【中图分类号】R826.69 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0121-02
呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者常见的并发症之一，也是呼吸科重症监护室发病率最高的医院获得性肺炎。该病可延长患者在监护室的停留时间，加重经济负担，还可增加其死亡风险，因此早期诊断、及时治疗、全面评估病情至关重要。VAP的临床表现并不典型，且缺乏特异性指标，而病原学检查耗时长，使得该病的诊断问题一直困扰着临床医生。近年来研究发现[1-2]，降钙素原（PCT）是一种可用于诊断和鉴别诊断全身细菌感染的血清标志物，相对于白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）等其他血清标志物，其敏感性和特异性具有一定的优势。简化临床肺部感染评分（sCPIS）是一种早期诊断和评估VAP预后的测评方法，已在临床广泛应用[3]。本研究采用回顾性分析法，探讨了血清PCT联合sCPIS检测在VAP早期诊断及预后判断中的价值，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1研究对象
纳入2011年3月2014年12月在我院呼吸科监护室行机械通气并疑似诊断为VAP的患者116例，排除入组前（包括入住监护室时及行机械通气期间）已证实有肺部或其他部位感染者，明确为真菌、结核分枝杆菌等其他病原体感染者，以及入组24h内死亡者。VAP诊断标准[4]：行机械通气时间≥48h，或撤机后48h内胸片显示肺部出现新的病灶或进展性浸润病灶；同时，需满足以下3项中至少2项：①体温>38℃，②WBC>10×109/L或<4×109/L，③痰液、支气管镜吸出的分泌物或肺泡灌洗液呈脓性。
1.2方法
116例患者在疑似诊断为VAP时进行胸片以及血常规、生化、血气分析、支气管分泌物培养等常规检查，将最终确诊为VAP的67例纳入确诊VAP组，未确诊为VAP的49例纳入未确诊VAP组，同时检测血清PCT水平，并计算sCPIS[5]和急性生理和慢性健康状况评分（APAHCEⅡ评分），比较两组间各相关指标的差异。以PCT>0.5μg/L，sCPIS>5分为阳性，计算PCT、sCPIS以及PCT+sCPIS在诊断VAP方面的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。继续监测所有患者的血清PCT水平和sCPIS水平，将确诊为VAP的67例患者按照临床转归分为存活组37例和死亡组30例，比较在疑似诊断当天以及疑似诊断后第3天、第5天、第7天时该两项指标水平的动态变化。
1.3统计学方法
使用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（均数±标准差）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组疑似诊断时各指标比较
如表1所示，确诊VAP组血清PCT水平、sCPIS和APAHCEⅡ评分均显著高于未确诊VAP组（P<0.01），而两组体温、WBC水平差异不显著（P>0.05）。
注：与本组疑诊当天相比，（1）P<0.01；与本组第3天相比，（2）P<0.01；与本组第5天相比，（3）P<0.01；与死亡组相比，（4）P<0.01。
3 讨论
研究表明[6]，重症监护室患者医院获得性肺炎的发生率约为8.0%-20.0%，而行机械通气者其发病率更高，可达5.0%-67.0%。重症VAP的临床结局大多为多器官功能衰竭、休克、脓毒症等，预后较差，而且抗菌治疗的延误可明显增加VAP患者的病死率，因此及时而准确地诊断VAP，尽早进行合适的抗菌治疗尤为重要，可有效控制病情，延缓病程，降低病死率。另外，该病病情变化较快，如果仅依赖临床医生的经验来判断病情程度，难免会受主观影响，因此需要建立一个科学、客观而统一的标准来评估其危重程度，预测疾病预后。目前，VAP的早期诊断尚无公认的“金标准”，而是通过临床表现、体征、血清学指标及影像学结果进行综合判断，敏感性和特异性均不高，病原学的培养虽然特异性令人满意，但是耗时长，一般情况下，得到痰革兰染色结果需12-24h，得到痰培养的结果则需要72h，且这些记过易受抗菌药物使用或者标本采集不合格等因素的影响，出现假阴性，不能对疾病进行准确的早期诊断，无法指导早期用药，在临床上的应用受到很大限制[7]。
传统的炎症指标如体温、血清WBC等，虽然操作简便，但容易受多种因素的影响，如自身免疫力、药物等，特异性和敏感性均具有一定局限性。尽管VAP的诊断标准中有体温>38℃、WBC>10×109/L或<4×109/L这两项，但本研究中，确诊VAP组和未确诊VAP组的患者WBC水平均>10×109/L，但两组间WBC和体温的差异并不显著，对VAP的早期诊断缺乏特异性。
近年来，一些研究发现[8-9]，与WBC以及CRP相比，一种新的细菌感染诊断指标——血清PCT，具有较高的敏感性和特异性。PCT是降钙素的前体，是甲状腺C细胞产生的糖蛋白，由116个氨基酸组成。PCT在健康人体血液中含量极低（<0.05ng/ml），内毒素可刺激其释放入血。通常情况下，当细菌感染3-4h后即可在血液中检测到PCT，12h达到峰值，这为早期诊断细菌感染提供了必要条件，具有较高的敏感性；另一方面，血液中PCT的浓度在病毒感染、慢性非特异性炎症、自身免疫性疾病等的刺激下呈现不升高或仅有轻微升高的状态，只有内毒素释放时才会增加，因此具有较高的特异性。临床肺部感染评分（CPIS）是一项综合临床、微生物学、影像学等指标进行量化评分以早期诊断VAP的测评方法，但是在发病早期，微生物培养结果通常难以获得，于是Luna等[5]在2003年对这项评分系统进行了修订，将微生物培养结果剔除，并称为简化临床肺部感染评分（sCPIS），从而更有利于患者肺部感染情况的早期评价。本研究中，确诊VAP组在疑似诊断当天血清PCT水平和sCPIS均显著高于未确诊VAP组，说明这两项指标相对于体温和WBC而已，对于早期诊断VAP具有一定的指导作用，另外，血清PCT、sCPIS单独诊断VAP的灵敏度虽有一定优势，但特异度和阳性预测值均低于两者联合诊断，说明将两者联合诊断，虽然敏感性未得到明显改善，但特异性却显著提高。李华等的研究证实[10]，PCT与CPIS的相关系数是r=0652，P<0.01，两者在 VAP的诊断中有着较强的相关性，本研究结果与之相符。
当局部感染时，血清PCT水平可不升高或轻微升高，而当感染加重或出现全身细菌感染时，血清PCT水平显著升高，因此血清PCT水平与细菌感染程度密切相关。研究显示[11]，sCPIS可以指导VAP的早期诊断，准确性好，特异性高，而且在评估其预后方面也有一定的价值，即sCPIS分值越高，提示肺部感染越重，预后越差。因此，血清PCT水平和sCPIS的动态监测对于判断VAP病情演变以及预后具有重要意义。本研究中，我们将确诊为VAP的患者分为存活组和死亡组，结果提示，存活组血清PCT水平和sCPIS随着时间推移呈逐渐下降的趋势，而死亡组呈逐渐上升的趋势，存活组血清PCT水平和sCPIS在各时间点均显著小于死亡组，验证了上述观点。
综上所述，在临床诊断的基础上，尽早检测血清PCT水平、评估sCPIS，并持续进行动态监测，对VAP的早期诊断和预后判断具有重要价值，有利于指导临床抗菌药物的应用，缩短病程，降低病死率。
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作者简介：
邹外龙，男，（1974.5-） ，副主任医师，研究方向：重症医学、慢性气道炎症等。
论文作者:邹外龙,苏坤
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/18
标签：血清论文; 肺部论文; 评分论文; 患者论文; 特异性论文; 水平论文; 性肺炎论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;