山东省临沂市沂水中心医院 山东临沂 276400
【摘 要】目的：探讨重度妊高症合并HELLP综合征剖宫产术后患者的护理方法。方法：对5例重度妊高症合并HELLP综合征行剖宫产手术孕妇的临床护理资料进行回顾性分析。结果：术后产后出血2例，急性肾功能衰竭1例，经积极处理均好转并康复出院。结论：保持环境安静舒适、严密观察生命体征变化、重视产妇的心理护理及预防出血、控制血压，注意镇静、镇痛是减少重度妊高症合并HELLP综合征剖宫产术后并发症发生的重要措施。
【关键词】重度妊高症；HELLP综合征；剖宫产术；护理
Postoperative nursing care of the severe pregnancy hypertension associated with HELLP syndrome treated with cesarean section
Ma yue-ye
（Yishui Central Hospital，Linyi Shandong 276400，China）
【Abstract】 Objective：To explore postoperative nursing methods in the treatment of severe pregnancy hypertension associated with HELLP syndrome by cesarean section. Methods：Clinical data of nursing care of 5 pregnant women treated with cesarean section were analyzed retrospectively. Results：Postpartum hemorrhage occurred in 2 cases，acute renal failure in 1 case and they all were improved by active treatment and discharged. Conclusion：keeping the environment quiet and comfortable，close observation of vital signs，attention to the psychological care and the prevention of bleeding，controlling blood pressure，attention to sedation，analgesia are all effective measures to reduce postoperative complications in the treatment of severe pregnancy hypertension associated with HELLP syndrome after cesarean section.
【Key words】 Severe pregnancy hypertension；HELLP syndrome；Cesarean section；Nursing
【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-047-02
HELLP综合征是妊娠特发性疾病，是妊高征的一种严重并发症，对母婴预后有严重影响[1]，它除有妊高征的症状外，还具备实验室三大主要指标即溶血、肝酶升高和血小板减少。此病临床较为少见，且临床症状特异，如若发现不及时，常危及母儿生命，患者病死率达24%，30%发生于分娩后[2]。我科自2006年7月~2009年11月共收治了5例HELLP综合征术后患者，经积极抢救与精心的护理，均治愈出院。现将相关护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组5例患者中经产妇4例，初产妇1例，3例未行产前检查，2例产前检查不系统（孕期检查2~3次），均未在本院检查。产妇年龄为28-42岁，终止妊娠孕周为30周＋５～37周＋３。5例中2例患者产前入院，经解痉、镇静、降压、强心、利尿、纠正贫血、促进胎儿肺成熟及血小板生成等一系列治疗措施后，行剖宫产术后入ICU，继续予经解痉、镇静、降压、强心、利尿、纠正贫血、应用血液制品及血小板生成等一系列治疗救护措施后分别于住院15天、17天出院；另外3例为外院行剖宫产后发生产后大出血，DIC转入我院ICU，其中1例经积极抢救治疗后出血停止，2例行次全子宫切除术；1例并发急性肾功能不全，及时行CRRT治疗每日一次，连续三次后出现尿液，术后八天进入多尿期，住院37天康复出院。
1.2临床诊断 诊断标准根据美国TENNESSEE大学制定的实验室诊断标准[3]：①溶血：外周血涂片异常，总胆红素升高；②肝酶升高：门冬氨酸转氨酶（AST）和乳酸脱氢酶（LDH）升高；③血小板减少：＜100×109／L。TENNESSEE分类将HELLP综合征分为：①完全性：血小板减少：＜100×109／L，LDH≥600 U/L，AST≥70U/L；②不完全性：上述1项或2项异常。本组5例患者中，3例为完全性HELLP综合征，2例为不完全性HELLP综合征。
1.3方法 5例患者根据病情给予解痉、降压、镇静、扩容、强心、利尿等措施，治疗控制妊高征病情发展，应用抗血小板聚集药物，肾上腺皮质激素，止血，成分输血及进行肾替代治疗（CRRT）等治疗措施。
1.4结果 5例患者皆痊愈出院。产后随访中血象、肝功、肾功正常，1例轻度高血压，住院时间最短15天，最长37天，平均22.5天。
2护理
2.1 环境要求 做到合理舒适。将病人置入单人房间，要求环境安静，温湿度适宜，光线柔和，减少噪声的刺激；严格限制人员进入，所有治疗护理集中进行，减少干扰；床旁备开口器、舌钳、压舌板、吸氧、负压吸引装置等急救物品与急救药品；放置床档，防止病人坠床；床单位清洁、整齐、干燥，无渣屑，若有浸湿、血污及时更换。
2.2 生活、基础护理 患者绝对卧床休息，认真做好生活护理。根据病情选择合适的卧位；给予软质，低盐、低脂、优质高蛋白、高热量、高维生素饮食；防止乳胀，及早给予中药皮硝双乳部外敷回乳；禁止抠牙、用力拧鼻子，经常湿润鼻腔，防止出血；剪短指甲，避免抓挠；梳理头发，保持口腔、会阴部清洁卫生，每日口腔护理、会阴冲洗护理二次；保持皮肤清洁干燥，及时更换卫生护垫、衣服及被服，保证患者卧床舒适；每1~2小时翻身扣背，按摩受压皮肤一次，防止护理并发症发生；根据病情适当进行四肢被动活动、按摩，防止静脉血栓发生；保持大小便通畅，及时倾倒大小便，大便困难者，可给予开塞露或低压灌肠，禁止用力排便，以免发生意外。
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2.3 心理护理 由于HELLP综合征患者病情重，患者心理负担大，应该给予密切关注，注意加强沟通交流，发现心理异常，及早进行心理干预。根据患者不同心理状态给予不同心理护理，对其讲解相关疾病知识，耐心解释病情及治疗情况，及时把治疗情况告诉患者及家属，讲明积极配合治疗的重要性和必要性，以消除患者紧张恐惧心理；护理人员要守护在患者的床旁，做好解释、安慰、鼓励工作，给予具体的指导与更多的照顾，增强患者战胜疾病的信心；护理人员的仪表、姿态等身体语言无形中也影响患者的情绪，在抢救过程中，我们要做到有条不紊，技术娴熟，使患者有安全感。
2.4 病情观察
2.4.1 监测生命体征变化 术后持续心电监护，专人陪护，密切监测患者生命体征，准确记录出入量，警惕患者的自觉症状，如头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐等自觉症状，出现异常情况或原有症状加重，应及时报告医生处理。加强中心静脉压（CVP）的监测，维持在正常范围，严格控制输液速度（不超过100ml/h），如CVP＞14cmH2O，而且患者主诉胸闷气短，不能平卧，大汗，血氧饱和度下降，双肺闻及干湿啰音，HR120＞次／分，警惕急性左心衰发生，立即给予采取端坐卧位，双足下垂，并协助医生立即处理；观察黄疸程度，正确留取各种标本，及时查询检验结果，准确记录出入量，尤其尿量，警惕肝、肾功能不全的发生。
2.4.2 出血的观察与护理 严密观察有无阴道大出血和全身出血倾向，如皮肤粘膜有无瘀点、瘀斑，注射部位的针眼有无渗血不止的情况，牙龈、鼻腔、眼底、消化道、颅内等部位有无出血情况，腹部刀口渗血情况。术后及时应用缩宫素，尽早关闭开放的血窦，同时密切观察腹部刀口渗血、阴道流血情况，和血压的变化，腹部刀口持续加压1Kg沙袋至少6小时，观察子宫收缩情况，运用腹部按摩子宫的方法，加强子宫收缩，避免子宫收缩不良发生产后阴道大出血；尽量避免不必要的穿刺、注射，在做注射、静脉穿刺后，一定要仔细按压穿刺部位，延长按压时间，一般5~10分钟，必要时按压20分钟；如若出现鼻出血，可给予消毒油纱布或1∶1000肾上腺素棉球鼻腔填塞（本组1例完全性HELLP综合征患者出现鼻出血，经鼻腔填塞3天后取出纱布出血停止）；牙龈出血可用冰盐水漱口；如果患者视物不清，注意观察神志、瞳孔变化情况，首先排除颅内出血，出现以上情况，及时汇报医生（1例患者出现视物不清，是眼底出血导致的）；正确应用抗血小板聚集药物、止血药物及输注血液制品。
2.4.3 CRRT（连续性肾替代疗法）治疗的护理 首先根据患者的心、肺、肾功能和机体状态制订相应的CRRT治疗计划，正确设置血流量，每小时脱水量，置换液速率等，每小时记录出入量，保证出入量动态平衡，根据病情及血压及时调节各流速，以达到良好的治疗效果。机器运行过程中，密切监测动脉压、静脉压、跨膜压、置换液量、废液量及各动力泵运转情况，及时发现有无凝血、漏血、血路不畅等情况，以及时排除报警故障。在治疗过程中，根据病情适当减少抗凝剂的应用，以防止和减少出血。其次做好股静脉置管处的护理，严格无菌操作，保持置管处周围皮肤清洁、干燥，每2天换药一次，导管口每次治疗结束消毒后用无菌敷料包扎好，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血，尤其翻身时。做好保温护理，必要时应用温水袋保温。
2.5 药物治疗的护理
2.5.1 硫酸镁注射液是治疗妊娠高血压综合征的首选药，其治疗浓度接近中毒浓度，在护理过程中应告知患者用药的目的、注意事项及其药物的不良反应；床边备解毒剂10%葡萄糖酸钙注射液1支；在使用硫酸镁静脉输注过程中，应严格控制输入量[4]，在用药前和用药过程中严密观察患者的膝腱反射、呼吸次数（不少于14~16次/分）与尿量监测（不少于25ml/小时），充分保证用药安全。
2.5.2 应用降压药物时，需严密监测观察血压及其他体征的变化，准确掌握药物的浓度与速度，可以采用微量输液泵用药，应用药物的开始60分钟要每5~10分钟测量血压一次，直至血压稳定在理想水平后改每30分钟测量一次，防止血压大幅度升降引起并发症。尤其应用硝普钠降压者，应使用单独静脉通路，最好无创测压，停药时逐渐减量，以免血压反跳，并及时更换药物，监测肾功能，防止氰化物中毒，并采用避光注射。
2.5.3 抗血小板凝集治疗是HELLP综合征的特殊治疗。在应用低分子肝素钙脐周皮下注射时，注射前首先向患者介绍此种药物的治疗作用，特殊的注射方法，以消除患者的紧张、恐惧心理；在注射时要选择脐周皮下注射，因此处皮下脂肪多，毛细血管相对少，皮下注射面积大（脐周5~10cm），温度恒定，药物吸收快，且尤其适宜卧床患者；为防止出现皮下出现瘀血或血肿，注射时采用垂直法，并捏起皮肤皱褶直至注射完毕。
2.5.4 糖皮质激素可促进血小板生成，减轻体内血管内皮细胞损害程度，降低血管通透性，减少出血及渗血，同时改善肝等器官血流量，而阻止肝细胞坏死和减少血小板消耗[5]。在应用过程中，要加强口腔护理，皮肤护理与会阴部护理，勤更换会阴垫，防止诱发或继发感染。
3 体会
HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，其病情凶险，发展迅速，死亡率高。剖宫产术后护理的重点是预防子痫、产后出血、肾功能衰竭、心力衰竭等并发症的发生。产后安静舒适的环境；持续心电监护，密切监测患者生命体征；定时检查宫底、阴道流血量、腹部切口有无渗血；给予镇静、镇痛、降压等药物治疗；准确记录出入量，严密观察心率、尿量、子痫前期症状及重视产妇主诉，有异常及时通知医生；落实各项基础护理并给予良好的心理支持及家庭配合是预防并发症、提高治愈率的重要环节。
参考文献：
[1] 刘春华. HELLP综合征的产前护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（11）：31.
[2] Rath W，Faridi A，Dudenhausen J W.HELLP Syndrome[J].Jperinart Med，2000，28（4）：249-260.
[3] Sibai BM. The HELLP syndrome （hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets）：much ado about nothing？Am J Obstet Gynecol，1990，162（2）311.
[4] 蒲凤萍，李真.对妊高征孕产妇实施整体护理的方法及效果[J].解放军护理杂志，2002，19（增刊）：202.
[5] Van Runnard HPJ，Franx A，Schobben AF，et al. Corticosteroids，pregnancy，and HELLP syndrome a review. Obstet Gynecol Surv，2005，60：57-70.
论文作者:马月叶
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年7月
论文发表时间:2016/10/26
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