孟凡辉
（哈尔滨市阿城区人民医院 黑龙江哈尔滨 150000）
【摘要】目的：总结新生儿肺出血的发病原因、治疗要点及预后,为防治新生儿肺出血提供依据。方法：对确诊为新生儿肺出血患儿的临床资料进行回顾性分析。结论：肺出血的发生与早产、低出生体重、肺透明膜病等缺氧性疾病及肺部感染性疾病有关,发生肺出血后应予综合治疗。
【关键词】新生儿肺出血；诊断；治疗
【中图分类号】R563.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）23-0104-02
新生儿肺出血是指由于严重缺氧、感染、DIC等原因导致肺部大面积出血累及两个肺叶以上。本病多发生在许多严重原发病的晚期，是新生儿死亡的重要原因。临床特点为在原发病的基础上患儿突然出现病情恶化，呼吸困难加重；或在呼吸暂停复苏后一般情况未能好转、肺部啰音较前增多；或在原发病治疗过程中出现尿少、浮肿、出血倾向、呼吸困难、皮肤苍白、休克。本病发病率约占活产婴儿的1‰～5‰，病死率高达75％以上。下面将新生儿肺出血的诊断和治疗分析汇报如下。
1.诊断思路
1.1 病史要点
1.1.1病史
常见于具有原发病和高危因素的患儿，约30％～50％患儿出生时有窒息或(和)宫内窘迫史。其他可伴有早产、低体重、寒冷损伤、败血症、心肺疾患等严重原发疾病史。
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1.1.2发病情况和症状
首要表现为原发疾病的各种相应症状，当原发疾病已至严重程度时要考虑发生肺出血可能。肺出血发生时，患儿呼吸困难突然加重，出现三凹征、青紫、呼吸暂停、面色苍白等。约有50％患儿从鼻孔或口腔流出血性液体。
1.2 查体要点
患儿可有明显的呼吸困难或呼吸暂停、三凹征、青紫、面色苍白等。约有50%患儿从鼻孔或口腔流出血性液体。肺部听诊呼吸音减低，或可闻及广泛的湿啰音，或肺部啰音较前增多。可见部分患儿从口鼻腔流出或喷出血性分泌物，或在气管插管后流出或吸出泡沫样血性液体。
1.3 辅助检查
血红细胞及血小板计数可减少。有感染时血白细胞及中性粒细胞可升高、CRP增高、血培养、痰培养阳性。血气分析pH值、PaO2下降，PaCO2升高。胸部X线检查出现下列改变：肺泡出血时密度均匀的斑片状阴影，广泛分布于两肺各叶，肺透亮度降低，与支气管肺炎相似。肺间质出血时两侧肺门阴影增宽。肺纹理增多、模糊或呈网状。大量肺出血时两肺透亮度明显降低呈“白肺”，可伴支气管充气征。心脏普遍增大，左心室增大明显。显示肺部原发疾病的病变。
1.4 临床诊断
具有肺出血原发病和高危因素：如窒息缺氧、早产和(或)低体重、低体温和(或)寒冷损伤、严重原发疾病等。症状和体征：除原发病症状与体征外，肺出血可有下列表现：低体温，皮肤苍白，发绀，活动力低下，呈休克状态，或可见皮肤出血斑，穿刺部位不易止血等表现。呼吸暂停，呼吸困难，吸气性凹陷，呻吟，发绀，呼吸增快或在原发病症状基础上临床表现突然加重。鼻腔、口腔流出或喷出血性液体，或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液。两肺听诊呼吸音减低或有湿啰音。
2.治疗措施
2.1 机械通气
呼吸管理是治疗肺出血的关键。须早期使用间歇正压通气(IPPV)／呼气末正压(PEEP)。呼吸机参数可选择：吸人氧浓度(FiO2)0.6～0.8，PEEP 6～8cmH2O，呼吸次数(RR)35～45次／分钟，最大吸气峰压(PIP)25～30cmH2O，吸呼比(1／E)1：1～1.5，气体流量(FL)8～12L／min。早期每30分钟至60分钟测血气1次，作调整呼吸机参数的依据。在肺出血发生前，如发现肺顺应性差，平均气道压(MAP)高达15cmH2O应注意肺出血可能。在肺出血治疗期间，当PIP<20cmH2O、MAP<7cmH2O仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基本停止。若PIP>40cmH2O时仍有发绀，说明肺出血严重，患儿常常死亡。呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。
2.2 止血药
应用于气道吸引分泌物后，滴人巴曲酶0.2U加注射用水1ml，注入后用复苏囊加压供氧30秒，促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集。同时用巴曲酶0.5U加注射用水2ml静脉注射，用药后10分钟气管内血性液体即有不同程度减少，20分钟后以同样方法和剂量再注人，共用药2～3次。或用1：10 000肾上腺素0.1～0.3ml／kg气管内滴入，可重复2～3次，注意监测心率。
2.3 支持疗法
注意保暖，保持呼吸道畅通，输氧，纠正酸中毒，限制输液量为80ml／(kg?d)，滴速为3～4ml／(kg?h)。对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次10ml／kg，维持血细胞比容在0.45以上。纠正凝血机制障碍，根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80×109／L，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素1U／(kg·h)或6U／kg静脉注射，每6小时一次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期给予肝素31.2～62.5u(0.25～0.5mg／kg)静脉滴注，每4～6小时一次或予输血浆、浓缩血小板等处理。
3.预后评价
新生儿肺出血多发生在各种疾病的晚期，是新生儿死亡的重要原因，病死率高达75％以上，可见本病预后极差。若出血量不多，能早期诊断，治疗顺利，出血停止后X线改变很快改善，则生存希望较大。
【参考文献】
[1] 朱天娇.新生儿肺出血32例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2009(09).
[2] 傅建平,胡安辉,袁水生.机械通气治疗新生儿肺出血经验体会[J]. 临床合理用药杂志，2011(30).
论文作者:孟凡辉
论文发表刊物:《心理医生》2015年23期
论文发表时间:2016/6/20
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