（贵州省贵阳市第一人民医院肾内科 贵州 贵阳 550002）
【摘要】 目的：探讨尿毒症维持性血液透析合并上消化道出血患者的无肝素透析与局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)抗凝的疗效。方法：将56例尿毒症维持性血液透析合并上消化道出血的患者随机分为无肝素透析组（28例）和枸橼酸钠（RCA）抗凝组（28例），观察上消化道出血停止时间及管路凝血情况。结果：两组疗效比较枸橼酸钠（RCA）抗凝组上消化道出血控制率明显高于常规无肝素抗凝组。
【关键词】尿毒症；上消化道出血；无肝素透析；枸橼酸钠
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0101-02
1.资料与方法
1.1资料
1.1.1临床资料：2013年1月-2015年12月我院收治入院的尿毒症并上消化道出血患者56例，其中女20例，男36例，均为维持性血液透析治疗患者，年龄22～82岁。患者表现为便潜血阳性、排黑便或柏油样便，无呕血病例。Hb：4.3～8.1g/L，PLT：71～165×109/L；大便潜血(+—+++)；Bun：21.3～41mmol/L。Cr：750～1400umol/L。按随机数字表分为两组，其中对照组28例，采用枸橼酸钠抗凝血液透析治疗；另一组28例，采用常规无肝素血液透析治疗。两组患者的性别构成，年龄，肾功能，血小板，凝血功能有均衡性（见表1）
1.1.2 CRRT设置：所有患者均采用连续性静脉静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）治疗，采用德国费森尤斯mulitFiltrate Ci-Ca，德国费森尤斯空心纤维血液透析滤过器：Ultraflux AV600S，有效膜面积1.4m2，最大跨膜压600mmHg，德国费森尤斯连续性血液净化管路mulitFiltrate Cassette。采用无钙/无碱/低钠的改良Port配方置换液，（含钠117mmol/L，K4mmol/L Cl122.5mmol/L，Mg0.75mmol/L，葡萄糖2.5mmol/L）置换液采用前稀释方式在滤器前输入（置换液量35ml/kg。血流量100～200ml/min）[1]。
1.2 方法
1.2.1方法 所有患者均选择连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）进行治疗，连续性血液净化治疗（Continuous blood purification，CBP）机器包括德国费森尤斯mulitFiltrate Ci-Ca，使用滤器包括Ultraflux AV600S。枸橼酸钠抗凝血液透析方法：采用同步输入方式输入枸橼酸钠(WARD法)，即从血液净化管路动脉端输入4%枸橼酸钠溶液，起始剂量为190mL/h(根据抗凝效果调整，枸橼酸钠输入速度20～26 mmol/h)。CVVHDF中将置换液以前稀释方式补充，根据患者病情决定速度，范围2000～6000ml/小时。在血液净化管路静脉端输入10%葡萄糖酸钙输入速度4～5.5mmol/L，(根据滤器前后离子钙浓度调整用量)，补充被螯合钙，滤器前离子钙每降低0.1mmol/L，补钙速度增加0.5mmol/L，CVVHDF连续进行12小时以上。常规无肝素透析治疗方法：将血路管、血透器连接成闭合循环通路，注入0.9%生理盐水500ml＋肝素25mg，以200～260ml/min血流量预冲15～20min，完毕后用0.9%生理盐水冲洗透析器与管路，以排尽闭合透析器与管路内的肝素盐水，注入的生理盐水约200～300ml。所有患者均每次血透12小时以上。
1.2.2疗效观察 全部患者均予应用抑酸剂、止血药物、胃粘膜保护剂、禁食、输血等内科常规治疗。在此治疗基础上，应用枸橼酸钠抗凝血液透析或常规无肝素血液透析治疗。治疗中连续监测血红蛋白及大便隐血，判断出血是否停止，并观察治疗7d后的出血停止率。
1.2.3血管路及透析器凝血程度判定标准(4级) 3级：需要更换透析器、血路管或静脉压明显升高，2级：近半数血路或纤维凝血及滤网出现凝血块；l级：透析器内束状凝血或动、静脉壶滤网、管壁见轻度凝血；0级：数条纤维凝血或无凝血。
1.2.4统计学方法：采用SPssl0.O统计软件作数据处理，两组计数资料数据以均数±标准差表示，计量资料数据以百分比用χ2检验比较，P<0.05为组间有显著性差异。
2.结果
2.1 两组透析充分性比较两组KT/V值相比无显著性变化(P>0.05)。见表2。
2.3 两组患者出血停止率比较
枸橼酸钠抗凝血液透析组透析7天后出血停止率例数为26例(92.8％)，无肝素血液透析组为21例(75％)。出血停止率两组间差异有显著性(P<0.05)。一周内出血停止率比较见表4。
3.讨论
尿毒症患者常合并全身各系统的损害，其中胃肠道症状往往是最早的表现。消化道黏膜可以出现水肿、溃疡和糜烂，因此常出现上消化道出血，可表现为黑便或呕血，消化道大出血也时有发生，且病情较凶险，甚至可致命[2]。死亡原因为进行血液透析时机较晚、血流动力学不稳定、出血量大。尿毒症患者的消化性溃疡发病率高于正常人群，可达60％[3]。有资料显示，尿毒症并发上消化道出血的发生率约为33.8%，透析后可以得到改善，尿毒症时血小板功能障碍、代谢性酸中毒造成血管脆性增加、继发性甲状旁腺功能亢进症引起的血管壁硬化及凝血机制异常均可加重上消化道出血倾向[4]。由于尿毒症合并上消化道出血的特殊性，在血透治疗中，当血液进入管路时可激活体内的凝血因子，加速凝血过程，为防止凝血，一般应根据患者的病情选择抗凝方式。有出血倾向的患者在透析过程中应用肝素又会加重出血 [5]，而常规的无肝素透析仍用肝素盐水冲洗透析器和管路，肝素分子带阴离子电荷的硫酸基团可以与透析膜的聚合物分子以离子形式相结合，虽然最后使用生理盐水冲洗管理，但仍不能完全避免有少量肝素进入人体内，对于合并上消化道的患者，即使是这少量的肝素，也会使出血加重；且可能存在肝素相关血小板减少，因此这种抗凝方式并不适于上消化道出血的患者。无抗凝剂治疗则滤器和管路易发凝血，导致连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacementtherapy，CRRT)治疗难以为续。RCA已被证实成为CRRT时体外抗凝技术的另一最佳选择。RCA具有抗凝效果确切；仅在体外起到抗凝作用，且不影响患者体内的凝血功能；能延长滤器使用寿命。局部枸橼酸钠抗凝时经血路管的动脉端输注枸橼酸钠，枸橼酸根离子与血液中游离钙离子结合成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，使血液中有活性的钙离子减少，阻止凝血酶原转化成凝血酶，同时在外周静脉血中补充离子钙，可使体内凝血过程恢复正常，这样能达到体外循环抗凝，而无全身抗凝作用。枸橼酸根进入体内后在肝脏内参与三羧酸循环，迅速被代谢为碳酸氢根，无遗留效应，适用于合并活动性出血或高出血倾向的患者，可有效防止出血的发生[6]，因此在尿毒症患者上消化道出血CRRT治疗时，应首选局部枸橼酸钠抗凝，同时注意液体平衡的管理，定时监测动脉血气以及电解质等指标的变化。
综上所述：局部枸橼酸钠抗凝适于尿毒症上消化道出血患者CRRT 治疗，这种方式抗凝效果确切，而且不会增加患者透析凝血，不会增加患者活动性出血的风险，对上消化道出血的控制率明显优于常规无肝素透析，在临床上应用安全性良好，是一种简便、安全、有效的透析方法。
【参考文献】
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论文作者:杨静,蒋文勇,吴欣,于黔,闵亚丽,陈松
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第3期
论文发表时间:2017/2/20
标签：肝素论文; 枸橼论文; 消化道论文; 患者论文; 尿毒症论文; 凝血论文; 血液论文; 《医药前沿》2017年1月第3期论文;