【摘要】目的：总结低位切开联合定向挂线治疗高位复杂肛瘘的体会。方法：136例高位复杂肛瘘患者，采用随机抽签方法分为两组，A组71例，采用低位切开加定向挂线治疗。B组65例，采用传统挂线治疗。比较两组肛瘘治愈率，切口愈合时间，术后疼痛评分，肛门功能评分。结果：低位切开联合定向挂线法的方式和传统挂线法相比具有显著优势，治愈率高达92.96%，较B组的80.00%差异显著，具有统计学意义（P<0.05）；A组患者创面愈合快，更好的恢复肛门功能、减轻疼痛、降低肛管畸形的概率，两组患者的结果差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。在低位切开联合定向挂线法的治疗下，肛管最大收缩压等得到良好的恢复，最大程度提高肛门恢复速度，且对降低患者的肛门处胀痛、下坠痛以及控制并发症的发生等具有显著优势，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：高位复杂性肛瘘的治疗方式多种多样，综合治疗效果、创伤、并发症、愈合情况等方面，低位切开联合定向挂线法非常具有竞争力，可向临床推荐。
【关键词】低位切开联合定向挂线法；高位肛瘘；疼痛；肛门括约功能
【中图分类号】R657.1+6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）11-0123-03
To observe the curative effect of low incision combined with directional hanging line for high complex anal fistula
【Abstract】Objective To summarize the effect of low incision combined with directional hanging line for high complex anal fistula. Methods 136 cases were divided into two groups, A group 71 cases, with low incision combined with directional hanging line. B group of 65 cases, with traditional. Comparison of two groups of anal fistula cure rate, wound healing time, postoperative pain score, anal function score. Results A cure rate was as high as 92.96%, there was significant difference between B, with statistical significance (P<0.05); A patients healed faster, better recovery of anal function, and so on, there were significant differences, with statistical significance (P<0.05). In low incision combined with directional hanging line, reduced the patient's pain, anal straining pain, the difference had statistical significance (P<0.05). Conclusion Low incision combined with directional hanging method is very competitive.
【Key words】Low incision combined with directional hanging line method; High anal fistula; Pain; Anal sphincter function
高位复杂性肛瘘是肛肠科非常难治的疾病之一，且对身体有巨大伤害，其一为患者的身体和心理的伤害，其二为家属的痛苦[1]。挂线法是中医的伟大发明，体现中国古老医学的精明、慧智，挂线法不仅能够明显降低组织损伤，对肛瘘的去除、疾病的恢复、组织的损伤等均非常好[2]。但传统方法存在高并发症、高复发等不良情况，急需改进，低位切开联合定向挂线法是经过改良、优化等处理过的方法[3]，此方法治疗高位复杂性肛瘘的有效率、复发率等较传统方法的差异是本文研究的重点，旨在推广一种高效、低复发的方法。现将报告总结如下。
1.临床资料和方法
1.1 一般资料
本研究收入的调查对象共有136例，于2012年2月～2014年2月在本医院本科室随机抽取。收入的患者符合复杂性高位肛瘘的诊断标准，完善相关检验学、影像学等检查，除肛瘘外不存在其他肛门疾病，且肛门无失禁等情况，排除肿瘤、白血病等恶性疾病，以及不适合挂线法的其他患者，本研究通过伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。采用低位切开联合定向挂线法治疗的患者有71例，定义为A组，性别为男53例，女18例，年龄在33～71岁之间，平均年龄为（52.4±8.8）岁，其余65例患者采取的治疗方式为传统的挂线方法，定义为B组，年龄区间为32～72岁，平均年龄为（53.2±9.1）岁。对比两组患者的年龄、性别等一般信息可知，差异较小，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 A组治疗方法 在挂线之前对患者的局部和全身进行全面检查，了解肛门处情况并以灌肠清洁处理，评估患者病情，常规消毒、铺单、麻醉，体位为折刀位，麻醉采用骶管麻醉。具体操作方法如下[4]：（1）低位切开：在齿状线以下切开，组织类型以括约肌外支瘘管、皮下组织、坏死组织、皮下组织等，清洁此处创面，保留肛直环；（2）定向挂线：探针的经过路线为从外口进入、内口穿出，保证橡皮筋能够按照探针的路线完成挂线，使得其有效的穿过主瘘管；（3）收紧：硅胶管的应用负责完成橡皮筋的收紧，其宽度要求以肛直环下方为准，收紧的距离最短为0.5cm，手术后保证创面清洁、引流通畅。
1.2.2 B组治疗方法 B组患者术前准备工作同A组，但采用传统挂线法，此手术与低位切开联合定向挂线法的区别在于橡皮筋的穿过路径，传统方法则为以亚甲蓝颜色引导为主，低位切开，切除的组织、清理工作等与定向组相同，橡皮筋穿过通道并收紧。
1.2.3术后处理 两组患者的术后24h内防止过多排便，采用相同的二代头孢药物抗感染治疗5天，并定时换药。换药原则[5]：（1）创面修复顺序：由于皮肤的修复时间短、内部组织修复较慢，为创面、切口的愈合应保证从内到外，在内部组织处放置油纱，并根据修复情况逐渐控制油纱大小、深度；（2）防止感染：每次换药均以0.5%甲硝唑对橡皮筋进行消毒，若已产生脓腔，除以上处置外，还应采用无菌生理盐水、医用酒精等进行冲洗、消毒；（3）橡皮筋清除：橡皮筋清除原则为单根分次进行、避免损伤、坚持冲洗等，防止在清除过程中出现感染、二次创伤。
1.2.4观察指标及标准 本研究采用的治疗效果观察标准分为治愈和无效，分别表示肛瘘完全修复和肛瘘仍然存在[6]；分析手术区创面的修复状态以及时间；采用Wexner评分（肛门失禁评分）评估两组患者的肛门功能，分数越低则表明患者的肛门功能恢复越好[7]；调查患者的肛门失禁情况，以及肛管最大收缩压；各个部位、各个阶段患者的疼痛情况则是以VAS（视觉模拟评分法）为准，此评分机制为十分制，疼痛程度从0分至10分逐渐加重，分数越高则疼痛值越高；在随访的24个月内，调查、总结并分析两组患者复发情况[8]。
1.2.5统计学方法 本研究采用SPSS 18.0软件进行统计，统计的方式有描述性统计、方差分析等，组间对比用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05表明差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 定向挂线法对肛门功能、创面愈合的影响
根据Wexner评分得知，采用低位切开联合定向挂线法的患者分数明显低于传统方法，表明其可以在短时间内完成创面愈合，两组对比下差异具有统计学意义（P<0.05）。结果见表1。
表1 对比两种方法对肛门功能、创面愈合的影响
2.4 不同组之间肛管最大收缩压对比分析
两组患者的肛管最大收缩压在术后均有显著下降，下降幅度大、差异显著，具有统计学意义（P<0.05），但A组患者的下降幅度与B组相比较少，差异具有统计学意义（P<0.05）。结果见表4。
表4 肛管最大收缩压对比分析
3.讨论
肛瘘的产生为患者自身造成巨大的影响，使得患者日常生活状态、家属生活质量等显著下降，肛瘘是一个疾病的两个阶段，其初始阶段为肛周脓肿，若此疾病得不到良好的救治，脓肿得不到控制便可产生严重的破溃等，最终形成肛瘘[9]。高位复杂性肛瘘的治疗存在争议，且不同的治疗方式各有缺点，在临床中无定论，手术治疗是最常见的治疗方法之一，但外科手术治疗很容易损伤括约肌、疾病扩散等，可形成高复发性、高并发症等，且对医生的判定、组织的切除及保护、微创意识均具有较大的要求[10]。造成高位复杂性肛瘘治疗困难的因素为其疾病自身的特点，此疾病为经久不愈的疾病，具有非常深的病灶，对肛周肌肉的影响大，以上情况均是因为反复发作的恶劣感染而产生。挂线法的应用是中国古代医生的伟大发明，不仅尽可能的缩小创伤，其治疗效果也能达到最佳。但经过长时间的实践证明，传统的挂线方法已然不能满足现今人们对治愈疾病的要求，其存在的主要缺点包括主瘘管选择误差率高、细菌感染率高、肛门畸形率高等，经过改良的挂线法不仅在治疗效果上具有显著提升，且对不良反应的控制情况也明显好于传统方法[11]。如今挂线法已不再局限于肛瘘的治疗，也应用在肛门直肠狭窄等其他肛肠科疾病，对应用的形式、操作过程也不再局限，根据疾病的不同、患者的不同、肛门特点的不同可灵活的改变形式，存在高低、虚实、单双等不同方式[12]。
在本次研究中，主要探讨低位切开联合定向挂线法应用于高位复杂性肛瘘中的价值，最终结果显示，采用低位切开联合定向挂线法治疗的患者，肛门功能恢复状态好、创面愈合时间短，有效的减少患者疼痛时间，两种数据的对比差异较大，具有统计学意义（P<0.05），不仅如此，采用此方法能够有效治愈的患者有66例，而对照组则仅有52例，肛门畸形情况对比为5:12例，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），表明此方法的优势在于短时间内恢复患者肛门功能情况，提高治愈率，对降低肛门畸形率具有显著作用。患者疼痛评分的对比可知，采用低位切开联合定向挂线法可有效改善患者检查时感觉到的疼痛，两种方法的疼痛值差异具有统计学意义（P<0.05），采用不同的治疗方式并不会对第一次排便时的疼痛有显著改善作用，表明以后研究重点应落于对排便疼痛的降低。低位切开联合定向挂线法对肛管最大收缩压的降低作用显著，并不会导致两种数据的过分降低，而影响到肛门收缩功能，引起大便失禁的并发症。经过24个月的随访调查可知，两种方法的复发率均较低，两种方法均能有效控制疾病的发展和恶化。对本试验手术过程及结果的总结发现，在操作过程中对主瘘管的寻找为最重要的环节，对坏死组织、感染组织的清除工作也不容小视，在保证治疗效果的同时，也应对肛门功能组织予以良好的保护。
综上所述，低位切开联合定向挂线法可有效的治疗高位复杂性肛瘘，在恢复肛门功能、减少失禁、降低疼痛等中均体现良好，可向临床全面推广。
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论文作者:李峰峰
论文发表刊物:《心理医生》2016年11期
论文发表时间:2016/9/12
标签：肛门论文; 肛瘘论文; 患者论文; 低位论文; 高位论文; 复杂性论文; 方法论文; 《心理医生》2016年11期论文;