（上海市第一人民医院分院护理部 上海 200080）
【摘要】本文对延续性护理进行了综述，分析延续性护理在我国国内住院患者中的情况，为今后的患者延续性康复的研究提供依据。
【关键词】住院患者；延续性护理；研究
【中图分类号】R473.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）09-0315-02
随着社会经济的发展，人们对医疗卫生服务质量要求也在不断提高。传统的医疗照护服务主要注重患者住院期间的治疗与护理[1]，患者出院便意味着治疗关系的结束。出院后的患者只能通过回院复诊才能得到相关的康复信息，然而很多患者出院后往往还会遇到各种各样的健康问题：患者出院后3个月内的日常生活能力急剧下降，需要得到进一步的照护；慢性病患者有效控制症状，出院后需持续治疗以及长期置管、慢性伤口患者出院后仍需得到频繁的护理服务。在全球都努力改善患者出院后生活质量和安全的大环境下，延续护理已成为最紧迫的话题之一。2011年原卫生部颁布的《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》中指出：“随着社会经济发展、疾病谱变化和人口老龄化进程的加快，护理服务不断适应人民群众日益多样化、多层次的服务需求，服务领域日益向家庭、社区延伸，在老年护理、慢性病护理、临终关怀等方面发挥积极作用”[2]。为满足病人出院后延续护理要求，国内学者进行大量延续性护理的研究。现就国内延续性护理的研究现状综述如下。
1.延续性护理的概念
美国老年协会对延续护理的定义为：延续护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[3]。
2.延续性护理的对象
延续护理的服务对象主要针对有着较高再入院率或住院后对居家护理仍有较高需求的患者。如戴明辉等[4]采用自设问卷对12家三级甲等医院的2910例住院患者进行调查，结果出院时患者有管路维护需求的有1988例（68.31%），其中排序在前3位的依次是PICC管路维护912例（31.34%）、尿管维护606例（20.82%）、引流管维护436例（14.98%）；王晓敏等[5]对128名手术患者进行调查，47.7%～68.8%的患者表示需要基本康复和疾病方面相关知识；简平等[6]采用便利抽样的方法，于2012年12月—2013年12月在湖北省某三级甲等医院内科系统选择慢性病住院患者或主要照顾者作为调查对象，其中慢性肝硬化40例，慢性阻塞性肺气肿40 例，糖尿病40例，冠心病35例，脑卒中38例，其中66.0%的慢性病患者希望出院后得到医院的延续护理。李萍[7]引用了高危险人群的相关参考指标来纳入延续性护理的对象：①年龄：大于等于65岁；②居住环境：独居或缺乏支持系统；③威胁生命的疾病：癌症、后天免疫不全疾病；④病情需改变生活方式者：如中风、截肢；⑤出院后需要指导或监护者：2型糖尿病、肠造口、外科伤口、心脏或呼吸系统疾病；⑥多次住院史或过去有安置问题者。
3.延续性护理开展的方式和内容
3.1 开设护理门诊
在我国，外周中心静脉置管（Peripherally InsertedCentral Catheter，PICC）、糖尿病、化疗、伤口造口、慢性病管理等专科护理门诊已在多家医院开设，创造了良好的社会效益和经济效益[8]。王晓凤等[9]报道，该院开设造口护理专家门诊，及时接诊门诊或院外或其他科室来咨询或者需要帮助的患者，每2周在诊室开设造口护理大讲堂1次，每例患者接受为期1年的院外延续护理服务。广州军区武汉总院，于2011年1月开始构建PICC护理门诊，设专家5名，每周星期一至星期五由5名专家每人坐诊1天，落实每日责任制。经过1年多的运行，PICC置管数量、质量显著提高，维护了病人安全，减轻了临床护理压力，得到了病人及同行的充分肯定[10]。
3.2 电话随访
电话随访是最容易实施及普及的一种延续护理服务方法。夏小丽对40例慢性心力衰竭患者出院后2周、3个月内每2周、出院后3个月～6个月内每4周电话回访一次，回访内容包括：了解病情控制情况、是否遵医嘱服药、饮食状况、心理状态是否良好、每日的活动和休息状况等，在对患者的基本情况进行评价后进行饮食指导、服药管理、心理帮助。研究结果显示：采用电话回访的方式对观察组患者进行健康教育可以明显提高患者服药依从性，降低患者再次住院率及改善患者生理功能，具有很好的治疗前景和开发潜能[11]。
3.3 成立延续护理服务中心
许多医院在接受延续护理理念后，成立了医院“延续护理服务中心”。四川省人民医院，于2012年9月成立延续护理服务中心，制定了一系列工作制度和管理方法，设立专、兼职护理岗位，通过患者档案电子化管理、电话随访、上门专科服务、健康知识讲座等方法实施延续护理服务。中心成立一年多以来，建立延续性护理健康档案1200余份，电话随访3000余人次，开展健康讲堂32次，上门专科服务120余人次[12]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此外，李善玲[13]等报道，该院成立延续护理服务中心，成员由2名高年资主治医师、2名专业知识全面及沟通能力强、护师以上职称的护理人员组成，在患者出院时签订延续护理服务协议，于出院时建立患者随访本，于出院后第7、14、30天各上门随访1次，以后每个月随访1次。内容包括评估患者一般情况、调查患者对疾病知识的掌握情况、建立亲情卡、心理疏导等。
4.延续性护理的效果评价
延续性护理的目标是提高患者生存质量的同时，降低再入院率，从而节省卫生费用，合理利用卫生资源。全面评价延续性护理效果应包括如下指标[13]：
4.1 经济指标
注重其成本和效益，如再入院率、医疗护理费用、平均住院日等。
4.2 临床结果指标
与患者生理功能有关的指征，评价其症状控制、并发症预防、死亡率等。吴燕梅等[14]使用COPD评估测试（COPD Assessment Test，CAT）调查COPD患者的生活质量；蓝莹[15]采用圣乔治呼吸问卷（St.George’s respiratory questionnaire,SGRQ） 调查了延续护理对哮喘患儿负性情绪和生活质量的影响。
4.3 患者功能指标
包括患者的自我效能、生存质量、日常生活活动能力等。李善玲等[14]采用了日常生活能力评定量表（barthel index，BI），评价接受延续护理患者的日常生活活动能力。李晴[16]、相锋[17]采用自我护理能力测定量表（exercise of selfcareagency scale，ESCA）对肾病患者的延续性护理效果进行研究。
4.4 满意度指标
患者及家属对所接受服务的评价，同时也考虑医护人员自身的感受。
5.讨论
5.1 完善相关法规，保障延续性护理的可持续发展
由于延续性护理的体制不够完善，目前护士的专科门诊、电话随访、网上资讯等项目均免费为患者提供，出诊等各项具体业务也没有明确的收费政策，延续性护理服务提供的激励机制存在一定缺位。因此，卫生管理部门需要在论证的基础上，制定有关延续护理服务的相关制度和收费标准，以激励服务提供机构和个人能更积极地开展延续护理服务，保障延续护理的可持续发展。
5.2 规范服务内容和服务标准，确保延续性护理达到预期的效果
目前各医院开展的延续护理在服务内容和标准上存在较大的差异性，均无相关的指导及标准，这样势必会影响延续性护理的预期效果。因此，加强对参与人员的培训，对服务的对象、内容、方式制定统一的标准，以循证护理为基础，提高延续护理执行团队的干预能力，确保该工作达到预期的效果。
5.3 建立多学科团队，使患者得到全面综合的延续性护理指导
建立多学科的延续性护理团队，鼓励患者和家属作为其中的一员积极参与，各科主任、营养师、康复师、药师、心理医生团结合作，为患者提供专业的指导和支持，从而使患者得到全面、综合的延续性护理指导。
6.小结
综上所述，为推进我国延续护理的发展，延续护理的概念应该被人们接受，建立、完善延续护理服务内容和标准，提高现有延续护理团队的服务能力，得到我国医疗卫生政策和财政的支持。此外，在注重延续护理满足病人需求的同时，也应关注延续护理提供者的需求，以上仍是延续性护理的研究方向。
【参考文献】
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论文作者:陈莹,张凌云（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第9期
论文发表时间:2017/4/5
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