吴英1 刘垚2 （通讯作者）
（1昆明医科大学第二附属医院 云南 昆明 650000）
（2昆明医科大学 云南 昆明 650000）
【摘要】目的：探讨基于病例的引导式教学方法在临床医学专业个性化培养班的康复医学理论课教学的应用效果。方法：选取我校2013级临床医学专业个性化培养班177名学生为主要研究对象，采用改进的基于病例的引导式教学形式授课，以理论考试成绩和问卷调查作为主要评价指标，与尚未开展教学法改进的2012级临床医学专业个性化培养班128名学生的理论考试成绩和问卷调查进行对比，对教学效果进行评价。结果：改进了教学法的2013级学生康复医学理论考试成绩和对学习效果和教师授课方式的满意度均优于未实施教学法改革的2012级学生。结论：基于病例的引导式教学能通过提供学生的学习积极性和主动临床思维能力，从而改善学生学习效果，提高考试成绩。
【关键词】基于病例、引导式教学、康复医学、探讨
【中图分类号】R49 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）06-0254-03
康复医学相较于其他传统的临床医学学科，不仅融入了多学科的基础知识，还有其相对独立的理论体系，同时又是一门实践性较强的学科。国内康复医学学科发展起步较晚，在临床医学专业学生中的教学长期以来未受到足够重视[1]。目前我校在五年制临床医学专业学生中开设“个性化培养班”，学生除了必修的基础医学和临床医学课程，在大五的最后一个学期可根据自己的兴趣选修相关课程，为之后学生进入规培的专业选择提供更多的可能性。围绕康复医学学科特色，要在临床医学学生大班授课中上好《康复医学》课程，激发学生对康复医学的学习兴趣，如何优化教学模式、提升学生自主思考和临床思维能力，是需要康复医学专业教师迫切解决的问题。
对于100名学生以上的大班授课，一般多采用传统授课式方式（Lecture Based Learning，LBL），在课堂上进行理论知识的讲述，短时间内向学生输入大量知识点，学生注意力不容易持续集中，学习效果难以保障；同时也不容易调动学生自主思考的积极性，缺乏对学生临床思维的培训。目前应用较为广泛的小组讨论式教学（Team Based Learning，TBL）和基于问题的学习（Problem Based Learning,PBL）加强学生自主思考和团队合作能力的培养，但更适合小班授课，对教学场地和教师资源的要求比较高[2]。基于病例的引导式教学，在每堂课讲授之前，由一个病例引入，围绕该病例，对其康复诊断、预后判断、康复治疗计划制定各阶段提出问题、引发思考与讨论，最后做出判断，总结知识点。基于病例，引导方式很重要，如何设计系列的问题，逐步推进，引起思考，培养学生临床推理能力[3]，是我们探讨的一个问题。对于已经具备一定临床疾病知识基础的个性化培养班的学生，病例的使用，可以让他们从熟悉的疾病案例入手，吸引学生注意力，提高学生学习兴趣。围绕案例提出的康复诊断、治疗相关的问题，可以让学生从康复的角度对熟悉的案例进行新的分析和思考，在培养学生临床推理能力的同时，更能让临床医学专业学生充分理解康复与临床医学的关系，以及康复医学的角色和作用。结合上述教学方法的优缺点，本研究将基于案例的引导式教学用于临床医学专业学生的大班理论教学，探讨该教学方式的改革在康复医学理论教学中的教学效果。
1.资料与方法
1.1 研究对象
选取五年制临床医学专业个性化培养班（四年级）177名学生作为教学改革组，采用基于病例的引导式教学。尚未开展教学法改进的上一年级（五年级）个性化培养班128名学生作为对照组，采用传统授课式方法。
1.2 研究方法
教材采用《康复医学》第5版本科教材，辅助以《康复医学》住院医师规范化第1版教材。改革的教学方法主要采用基于病例的引导式教学，其中以“脑卒中的康复”章节为例，具体实施步骤如下。
（1）病例导入：本堂课我们要学习的是脑卒中的康复诊断与治疗，从一段视频开始，附上简要的病例摘要。一位卒中患者被送入神经内科，经保守治疗1周后，神经内科医生请康复科医师会诊，转入康复科，你是接诊医师，提问1：该患者的康复诊断是什么？引导：诊断必须通过病史采集与体格检查完成，引导学生思考，康复科的诊断与神经内科的诊断有何不同？引入“功能障碍”与“并发症”的概念和知识点讲解。回到病例，让学生讨论后给出自己的康复诊断。提问2：该患者是否适合住院康复治疗？引出三级康复流程的概念，讲解如何制定短期、长期康复计划和决定康复场所。回到病例，由学生分组讨论后给出判断该患者处于脑出血早期，需要住院康复治疗，到恢复期病情稳定后，可进入二级医院或社区医院进一步康复。（2）初期评估：提问3：针对该患者的功能障碍，应行哪些功能障碍评定？如何做的？知识点讲解，功能障碍评定：运动、感知、认知、言语与吞咽、生存质量、精神心理、肩关节半脱位的评定。回到病例，针对该患者进行初次康复评价组会，视频中有物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士分别汇报患者评价情况，视频结束后由学生分组进行讨论，扮演医师的角色进行总结汇报和短期康复方案的制定。（2）中期评估：住院治疗1周后，物理治疗师汇报，患者出现肩痛，不愿意配合治疗。提问4：作为康复医师，该怎么办？讲解卒中肩痛的可能原因与治疗。回到病例，由学生针对超声检查结果，对病例患者做出诊断和制定治疗方案。（4）课程总结，提问4：脑卒中后康复的介入时机和流程是什么？由学生总结并自行绘制卒中康复流程。对其中一组的答案进行全体讨论和修改，引出中期、慢性期以及出院前管理概念。讲解不同时期卒中康复的管理重点，让学生体会康复纵向过程管理概念。
1.3 评价方法
通过期末考试成绩与学生满意度问卷调查两种方法对教学效果进行评价。其中满意度问卷调查主要是学生对自己学习过程的评价，内容包括：基本知识点掌握情况，教学过程参与性，临床思维建立，对教师授课满意度。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 两个年级学生期末考试成绩比较显示，教学改革组期末理论考试成绩显著高于对照组（P<0.05），结果见表1。
3.讨论
给临床医学专业的学生开设《康复医学》个性化选修课，教学目标是：（1）让临床专业学生充分了解康复医学与临床医学的不同：临床医学注重疾病病因的诊断和治疗，而康复医学注重功能障碍诊断和治疗；（2）让学生熟悉康复医学与临床医学的联系：对于同一种疾病，例如脑卒中，神经内外科注重早期诊断、早期溶栓或手术介入，而康复科则注重在患者生命体征平稳之后，给与并发症的预防与功能障碍的恢复。康复医学有相对独立的理论实践体系，对于临床医学专业大五的学生，要求能够掌握常见疾病的康复诊断概念，具备独立分析问题和解决问题的能力，能够对常见疾病制定康复干预措施。无论学生毕业流向哪个专业科室，都具备一定的康复医学诊疗概念，用康复医学的临床思维，解决在临床诊疗各类疾病中遇到的功能障碍问题，这是康复医学教学最大的目的。
本研究采用基于案例的引导式教学法，对于已经具备一定临床疾病知识基础的个性化培养班的学生来说，其优点是：（1）使用熟悉的病例导课，能快速吸引学生注意力；（2）围绕案例提出的康复诊断、治疗相关的问题，能让学生从新的角度对熟悉的案例进行新的分析和思考，提出康复诊疗流程的概念；（3）层层推进，在不断提出问题的过程中，培养学生分析问题、解决问题的临床推理能力，同时也让学生充分理解康复与临床医学的相关性，以及康复医学的角色和作用[4]。我们的结果显示，应用了教学改革方法的学生的期末考试平均成绩为68.89±0.557分，相对于没有教学改革的学生（成绩66.58±0.619）有显著的提高（P<0.05），说明采用基于案例的引导式教学有助于学习效果的提高。满意度调查显示，应用教学改革法的学生对康复医学基本知识点掌握满意度（80.8%）、临床思维建立满意度（67.2%）、对教师授课满意度（75.7%），与对照组比较，均有提高，差异有显著性（P<0.05）。说明采用基于案例的引导式教学，能很好的达到教学目标，促进学生对基本知识点的掌握，同时对培养学生临床思维有积极的作用。但是在满意度调查中，对“教学过程参与度”满意一项，教学改革组仅达到55.9%，与对照组51.6%相比，无明显差异。说明我们在课堂参与度调动方面，还需要进一步的探索和改进。在教学改革组中，我们采用提问，小组讨论和分组汇报的形式。但是因班级人数较多，各组学生人数均在20～30人，不能做到全员覆盖，难免会提供给部分学生产生偷懒和吃大锅饭的思想，从而降低学生参与度。对于此问题的解决方案，我们计划在今后的教学中，加入“翻转课堂”的理念，在课前通过网络建课的方式，将病案、知识点和问题，提前给到学生进行预习和思考[5-6]。同时，可考虑进一步模拟临床医师诊疗的流程，将案例进一步设计成为以“serial-cue”（系列线索提示）的形式逐步展开，层层推进，而不是以“whole-case”（整个案例信息）的形式[3]。在课堂上，可以形成5～10小组，使每一位学生都能在小组中进行充分讨论和答题，教师尽量减少讲授时间，仅对学生给予引导和指导，以进一步提高学生参与度。
综上所述，通过实践研究证明，将“基于案例引导式教学”应用到临床医学专业《康复医学》理论授课中是可行的，对于教学目标的完成、学生知识点的掌握、学习兴趣的提高和学习效果的提高均有积极的作用。但是对于大班授课，基于案例的引导式教学还是存在着一定问题，如何在师资条件有限的前提下提高学生的参与度，还需要进一步的探索和研究。
【参考文献】
[1]刘韵,肖丽.康复医学教育的现状与改革策略分析[J].教育教学论坛,2016(21):105-106.
[2]桑德春.康复医学本科教学的探讨[J].中国康复理论与实践2017,23(7):865-868.
[3]Schmidt HG,Mamede S.How to improve the teaching of clinical reasoning:a narrative review and a proposal.Med Educ.2015 Oct;49(10):961-73.
[4]胡振国，孙丽琴，董巧丽，杨文.康复医学教学中的“引导式”教学法[J].教育现代化,2018,5（05）:163-166.
[5]乔鸿飞,雷晓辉等.多元联合教学模式在康复医学实践教学中的探索[J].医学教育研究与实践,2017,25(6):973-975.
[6]张倩.OTD教学法在康复医学教学中的应用[J].吉林医药学院学报2018,39(1):80.
论文作者:吴英1 刘垚2 （通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2019年6期
论文发表时间:2019/4/25
标签：学生论文; 病例论文; 医学论文; 式教学论文; 知识点论文; 案例论文; 医学专业论文; 《医药前沿》2019年6期论文;