武汉市黄陂区人民医院 湖北武汉 43000
关键词：结核 骨关节 滑膜炎 化疗
腕关节结核比较常见，在上肢三大关节中占第二位，仅次于肘关节结核，病人多为青年，免疫力低下人群，多影响患者关节功能。我院收治一例全腕关节结核病例，现报告如下：
1.病例报告
患者，李群辉，女，70岁，农民，主诉：右侧腕关节肿胀、手指屈伸障碍两月余。病史：患者于两月前，右侧腕关节包块，于当地民营医院（**）行腕关节包块切除术，术后病理检查为类风湿性关节炎。后腕关节及手指一直疼痛，屈伸障碍，麻木。于武汉协和医院就诊，行腕关节MRI检查（如下图一），性质待查，考虑腕关节结核可能性大，拟行手术治疗，后于我院住院手术治疗。既往史:否认肺结核病史，有高血压病史。体检：右侧全腕关节弥漫性明显肿大，腕关节屈侧陈旧性手术切口瘢痕，长约8CM,猿掌手畸形，手指屈伸活动明显受限，手指末梢血供及感觉明显减低。病理检查出来后，感染科会诊给予抗痨方案：2HREZ/10HR(E),注意观察药物副反应，视力检查，检查肝肾功能，血常规，血沉。每月随访，患者状况良好，腕关节肿胀、疼痛、手指运动及血液循环均明显好转，最近一次复查，血沉，血常规，肝肾功能，体温均正常，复查腕关节正侧为片（2017.09.18如下图二）：右腕关节诸构成骨广泛骨质疏松，桡骨远端骨皮质毛糙，诸腕骨形态不规整，部分骨质硬化、毛糙变形，骨质内见多发小囊状低密度影，右腕关节间隙增宽，邻近软组织肿胀。右腕关节构成骨未见明显骨折征像。
（图一）
（图二）
2.讨论
2.1病理
骨关节结核是由结核杆菌感染引起的慢性缓发的感染性疾病，结核原发病灶一般不在骨与关节，绝大多数是通过血液，少数通过淋巴管，或由胸膜或淋巴结病灶直接蔓延【1】。其中大部分被机体的防御机制所消灭，少数未被消灭的结核分枝杆菌在有利条件下开始繁殖，形成微小病灶，随年龄增长，有的机体免疫力减低或其它不利因素发生，如过劳、营养不良，其它疾病侵袭，致潜伏病变重新活跃起来，迅速繁殖，一般来说好发于血供差、劳损多和生长活跃的骨松质。滑膜感染后，出现充血、肿胀、炎性细胞浸润喝渗液增加，若用抗酸染色，可找到结核杆菌，此后滑膜细胞增生，由单层变多层，细胞由扁平变立方形 ，滑膜表面粗糙，形成绒毛乳头增生，乳头表层和深层可见结核结节及干酪样坏死，
2.2诊断
临床症状：午后低热、乏力、咳嗽、咯血消瘦等。影像学检查:X线检查是诊断骨关节的重要手段之一，但在发病初期显示不出来，X线的表现是发病后三月左右。X线初期为局部骨质疏松，关节间隙狭窄模糊改变。治愈修复期，境界清晰并有密度增高现象。CT检查：可立体多层面了解局部骨质破坏情况。MRI检查：对于骨与关节结核，主要是依靠X线片，CT，但对于复杂疑难病例或为进一步明确病变程度和范围以及早期或特异性诊断,MRI检查意义更大。实验室检查：血沉、类风湿因子、抗CCP抗体，抗核抗体，T-SPOT，PPD,培养，病理检查。
2.3鉴别诊断
类风湿性关节炎，化脓性关节炎，骨肿瘤，色素绒毛结节性滑膜炎，嗜酸性肉芽肿。
2.4治疗
（1）.化疗:对初期病人，用三种药物组成，其中至少有两种杀菌药，如INH,RFP,PZA和SM,用药两月后评价其疗效，是否修订方案，如需强化期3SHRE(Z)/X HRE,其中X是巩固期治疗月数，用药9-12月，强化期应用三联化疗，如INH,RFP,PZA或四联加EMB,或SM,化疗应遵循早期，规律，全程，适量，联合的原则【2】。标准化疗程12月，短疗程9月。注意观察药物副反应，视力检查，检查肝肾功能，血常规，血沉。
（2）.病灶清除术，在抗结核药物和其它支持疗法配合下，及时正确的实施手术清除病灶，可以使疗程大为缩短，治愈率明显升高。手术前准备，选用有效的抗结核药物，一般用药3-4周，用量及品种适当增加，保证手术成功，，积极改善患者体质改进肝肾心肺功能，改善营养状态，纠正贫血，必要时少量多次输血，尽量将血红蛋白提高到100g/L以上水平，混合感染的急性期不宜做病灶清除手术，应先控制感染，，引流脓肿，使急性炎症消退后再手术，对慢性窦道者术前3-5天给予敏感的抗生素。
2.5术后处理
短石膏托固定腕关节于功能位，局部纤维粘连形成，骨端相互连接后再去除石膏练习活动。供给充足热量，优质蛋白，补充含钙食物，促进病灶钙化。预后：骨关节结核治愈率达95%以上。
参考文献
【1】实用骨科学（上/下册）胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.-4版.-北京：人民军医出版社，2012.9ISBN 978-7-5091-3449-8
【2】张军 丁晶膝关节结核诊断与治疗/中华骨与关节损伤杂志，文章编号：1672-9935（2015）12-1342-03
作者简介：明安世 ，男 ，1984-04生， 本科 ，主治医师 .
论文作者:明安世
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第9期
论文发表时间:2017/12/1
标签：结核论文; 腕关节论文; 病灶论文; 血沉论文; 关节论文; 功能论文; 病理论文; 《中国医学人文》2017年第9期论文;