（浙江大学医学院附属第二医院麻醉科，浙江 杭州 310000 中国
通信作者：罗贤哲* 杭州市第一人民医院麻醉科 luoxianzhe_mazui@126.com）
基金项目：杭州市重大科技创新专项项目（20131813A08）
【摘要】 目的 总结腔镜下甲状腺切除手术中二氧化碳充气时间对患者苏醒时间的影响。 方法 选择2015年6月至2016年5月我院989例行甲状腺手术患者，口入路54例，胸前入路266例，开放手术668例，常规全身麻醉，记录腔镜组CO2充气时间，苏醒、复苏时间等，分析CO2充气时间对患者苏醒、复苏时间的影响。结果 经口组及经胸组患者手术时间比开放组明显延长，t=0.000，t=0.000，P＜0.05具有显著的统计学差异；经口组患者CO2充气时间比经胸组亦显著延长，t=0.0097，P＜0.05具有显著的统计学差异。但三组间患者苏醒、复苏时间无统计学差异。相关性分析发现，CO2充气时间或手术时间与患者的苏醒、复苏时间并没有的显著相关性。 结论 在PETCO2维持正常范围的情况下，全腔镜甲状腺切除手术中CO2充气时间的延长并未对患者的苏醒造成影响。
【关键词】腔镜，甲状腺，苏醒延迟，高碳酸血症
甲状腺手术病人逐年增多，且病人年轻化，完全腔镜甲状腺手术（totally endoscopic thyroidectomy，TET）将传统颈部手术切口转移至隐蔽部位，具备卓越的美容效果及一定程度的微创特征，因颈部无切口、美观而受到患者的欢迎。目前我们单位使用最多的入路是胸前入路，近期开展了经口TET，由于手术入径及术野需要持续注入中等流量二氧化碳气体（约3L/min），压力维持在6-8mmHg，以满足手术要求。然而二氧化碳的使用无疑会增加血中二氧化碳的浓度，高碳酸血症会导致患者苏醒延迟，尤其是合并有肺部疾病的患者。本文旨在探究二氧化碳充气时间对患者苏醒时间的影响，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年6月至2016年5月我院收治的ASA分级Ⅰ～Ⅱ，年龄15～60岁，989例（剔除记录不完整，错误病例后）需行甲状腺手术的患者，其中经口入路54例，经胸前入路266例，开放手术668例。排除鼻腔病变、呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳、无头痛、恶心呕吐、视物模糊，ASAⅠ～Ⅱ级，肝肾功能均无异常，无心肺脑合并症。所有病例术前均行常规甲状腺功能检查，甲状腺超声，甲状腺核素扫描检查等。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 入室后常规监测心电图，无创血压，脉搏血氧饱和度；均采用明视经鼻或口气管插管全身麻醉。根据患者选择合适型号的加强型气管导管或喉返神经监测导管（可视喉镜下置入），用石蜡油充分润滑。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg,舒芬太尼0.5ug/kg，依托咪酯0.2mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，经口/鼻插管后接麻醉机行机械通气并监测PETCO2，潮气量设定10ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1:2；麻醉维持采用持续泵入瑞芬太尼0.5～1ug/(kg.h)和丙泊酚4～12mg/(kg.h)，顺苯磺酸阿曲库铵每隔40min静注0.1mg/kg（行喉返神经监测者术中不追加肌松药）。术中维持PETCO2在35-45mmHg，可适当调节潮气量或呼吸频率，必要时嘱外科医师采取适当的处理（如降低持续注入CO2压力、观察是否有明显出血并充分止血甚至暂停手术操作等）。手术结束前30min静脉注射舒芬太尼5ug，术毕停止泵入瑞芬太尼和丙泊酚。患者拔管标准：清醒，呼之能睁眼，吞咽反射恢复，抬头时间大于5s 等。
1.2.2 手术方法 患者取仰卧位，肩下加垫，使颈部处于轻微过伸位置，手术采用开放、经口或经胸前入路，胸前入路采用注入“膨胀液”（包括0.2%肾上腺素及0.2%罗哌卡因的生理盐水）与分离棒相结合的方法，用电刀、超声刀分离胸前皮下空间[1]。术野持续注入CO2压力维持在4-6mmHg。
1.3 观察指标 CO2充气时间（TCO2）（因手术开始前即已开始充气，手术结束前先关气，我们将手术时间记为CO2充气时间），患者清醒时间（T清醒）（记录麻醉结束到患者拔除气管导管的时间），复苏室复苏观察时间（T复苏），分析CO2充气时间对患者清醒时间及复苏时间的影响。
1.4 统计学方法 应用SPSS15.0医学统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。两者的相关性用Pearson矩阵法求相关系数。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
各组患者年龄、性别无统计学差异。989例患者均按既定的手术方式顺利完成手术，所有患者均于术后恢复室顺利完成拔管，无一例需行二次插管；经口组患者无一例苏醒延迟，经胸组1例，开放组2例；经口组及经胸组各有1例患者发生寒战；经口组及开放手术组各有1例患者发生恶心呕吐。
腔镜手术均比开放手术用时较长，有统计学意义，且经口TET比经胸TET用时也较长，CO2充气时间也较长，差异有统计学意义。但各组患者清醒时间及复苏室复苏时间无统计学意义。
经口TET、经胸TET组患者二氧化碳充气时间与患者清醒时间及复苏时间的相关系数r值远小于1，不具有相关性。开放组患者手术时间与患者清醒时间及复苏时间也不具有相关性。
3.讨论
经腔镜甲状腺切除术具有术后无体表疤痕，符合经自然腔道内镜手术原则，是微创化手术的新探索[2,3]。但TET手术用时较开放式手术时间明显延长，我院经胸前入路TET亦已开展多年，取得了良好地手术效果，但经口TET为新开展手术方式，经验尚欠缺，遂导致经口组用时相比经胸组也明显延长，差异具有显著的统计学意义。
另外由于此类手术手术路径较长，且需要在皮下灌注CO2以维持手术空间，而这一腔隙与胸腹腔不同，没有相对完整的浆膜来封闭，系利用皮下组织的潜在腔隙形成，皮下组织较腹膜更易吸收CO2，故更易造成CO2潴留，引起高碳酸血症[4,5]。严重高碳酸血症对患者的内环境和心肺功能可造成一定的影响，可显著延长患者的清醒时间，导致苏醒延迟。
我们的回顾性分析发现术中维持PETCO2在正常范围，术中及时调整呼吸参数的情况下，CO2充气时间的延长（手术时间的延长）并未对患者苏醒及复苏时间造成显著影响。经口TET手术用时增加，但并未造成大量患者的苏醒延迟。这可能与我们所选择的患者均为年轻患者，心肺功能均正常，自身代谢调节能力强有关，也可能与术中及时调整呼吸参数，维持PETCO2在正常范围，及时排出体内多余的CO2有关。麻醉时间的长短与手术时间有关，麻醉药物使用按照说明书使用范围使用，未发现其对苏醒时间的影响。另外我们还发现二氧化碳充气时间与患者的清醒时间及复苏时间之间并没有一定的相关性。另有研究指出在脑损伤患者一定范围的允许性高碳酸血症对患者具有一定的脑保护作用[6,7]。
此次回顾性分析未将高龄患者纳入其中，合并有多个疾病的患者亦排除在外，长时间二氧化碳充气对患者心肺功能影响较大，多数高龄患者选择直接开放手术，TET手术尚缺乏这部分经验，推测在病理环境下长时间二氧化碳充气可能会导致患者苏醒延迟，造成复苏困难。
综上所述， TET在低压力二氧化碳充气下手术，并全程监测PETCO2，根据PETCO2结果及时调整呼吸参数，即使二氧化碳充气时间较长，仍不会对年轻患者内环境造成明显的影响，不会导致患者苏醒时间延长，但仍需麻醉医生密切监护。
参考文献
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2. Wilhelm T, Benhidjeb T. Transoral endoscopic neck surgery: feasibility and safety in a porcine model based on the example of thymectomy [J]. Surg Endosc, 2011, 25(6): 1741-1746.
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论文作者:赵利 罗贤哲
论文发表刊物:《医师在线》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/20
标签：患者论文; 时间论文; 手术论文; 甲状腺论文; 统计学论文; 二氧化论文; 胸前论文; 《医师在线》2017年1月第1期论文;