浙江省金华市人民医院 浙江金华 321000
高血压脑出血是脑血管病中常见病和多发病，其病死率和病残率均较高，由于开展外科手术治疗，挽救了大量患者的生命。我科1993年8月～1997年8月对100例高血压脑出血患者施行手术治疗，术后发生再出血10例，占9.8％，发生该并发症患者预后更差。鉴于手术后发生再出血的原因分析国内报告较少，我们从护理角度对此进行回顾分析，旨在提高病情观察的敏锐性，以便及时发现及早处治，通过有针对性的护理干预，尽量减少和避免因护理不当导致诱发术后再出血的高危因素的出现。
1 临床资料
本组发生术后再出血10例，均系复查CT证实，其中男8例，女2例；年龄35～75岁，平均58.8岁。原发出血部位基底节内侧4例，外囊区3例、脑叶3例。再出血发生在原发部位9例，其它部位1例。发生在术后3 h1例、6 h2例、12 h1例、48 h1例、1周5例。再出血后进行第2次开颅血肿清除术6例，侧脑室穿刺外引流加尿激酶冲洗2例，CT定位血肿穿刺吸除术1例，保守治疗1例。疗效：死亡3例，植物生存2例，遗有偏瘫失语4例，生活半自理1例。
2 术后监护
2．1 评估病情加强预见性观察护理：术后立即向医生了解术中详细情况，如出血部位、出血量、血肿清除及术中止血是否彻底、术中生命体征变化等，以便对病情有基本评估，对于出血部位深、止血操作较困难者应重点加强观察，此外须掌握患者既往病史，对长期患有糖尿病、冠心病等全身疾患易发生再出血的高危者需加强预见性监护。术后返回病室做一次意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等全面检测并记录，以利进行病情动态观察时对比分析。
2．2 严密观察再出血症状，及早发现和处治：观察意识、瞳孔变化，是判断病情轻重和变化的重要指标。通过呼唤和给予刺激观察意识障碍程度，对瞳孔大小、形态、光反射严密观测，一旦有异常改变即报告医生。本组有4例再出血分别发生在术后3、6、12 h，在护理观察中发现意识状况无改善，却有加深之趋势，术后2 d及1周发生再出血的6例患者病情曾一度有好转，意识障碍减轻或神志基本清楚，后又渐转变成反应迟钝、神志不清；本组6例有不同程度术侧瞳孔散大、光反应减弱，经报告医生行CT复查证实颅内再次出血。
2．3 保持术后血压稳定，避免发生再出血：术后持续应用心电、血压监护仪监测生命体征和SPO，术后血压波动大或急剧增高是发生再出血的重要原因，故监控血压尤为重要，况且术后72 h内为脑水肿高峰期，病情尚不稳定，设置5～15 min监测血压1次。用降压药物时注意观察效果，尤其静滴硝普钠时可因滴速快慢不均致血压骤降或骤升。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组6例术后收缩压高达26～32 kPa，即用硝普钠降压，此药降压效果迅速而显著，临床观察用药后20 min左右即开始出现血压下降，须精心调整输液速度或用微量输液泵控制滴速，掌握好降压幅度，参照术前血压数据，控制收缩压维持在＜21 kPa为妥，降压过低会导致脑及其它脏器缺血（马廉亭，主编.实用神经外科手册.北京：人民军医出版社，1996.469～470）。在停用硝普钠时及时应用口服降压药物，保持血压稳定且维持在理想水平。
2．4 有效控制高热，减少再出血诱因 此外做好减轻脑水肿的护理，保证脱水药物的快速输注，观察尿量了解脱水降颅压效果及肾功情况。
2．5 加强肺部护理，预防感染和低氧血症亦是预防再出血的重要环节。为保持气道通畅改善有效通气量，本组11例行气管切开术，术后持续监测SPO。2 h翻身叩背1次，超声雾化吸入湿化气道4／d，持续吸氧，使本组8例SPO＜85％患者渐提高至90％以上。保持气道通畅行气管内吸痰是护理工作中重要的频次高的操作，如操作不当则引起患者严重缺氧、颅内压增高，行气道内吸痰时注意勿移动气管外套管，有痰及时吸出，每次吸痰持续时间不宜超过15 s，也可以不引起剧咳、发绀、致头部过分抬起摆动为度，同时观察监护仪显示SPO数值，如荧屏上持续出现心率增快或不整、呼吸不规则、SPO下降应停止吸痰，并予高流量吸氧，待症状改善后再行气道内吸痰。
2．6 避免躁动引起颅压增高：对术后躁动、癫痫发作的6例患者均及时排除原因和应用镇静和抗痫药物，并施于安全防范措施，防止脑缺氧、脑水肿加重，减少术后再出血的危险因素。
2．7 做好引流管的观察和护理：对侧脑室或血肿腔置引流管的患者，除注意防管脱落、保持通畅、预防感染外，重点观察引流液的颜色和量，如疑有再出血迹象及时报告医生及时处治。
3 讨论
高血压脑出血手术后发生再出血进一步加剧脑继发性损害，严重影响预后，导致病死率和病残率增高。因此，应努力提高治疗护理水平，降低此种并发症发生率。从护理角度分析，应重点加强两个方面工作：第一术后严密观察病情，做到及早发现再出血，使患者得到及时救治；第二在护理实施中尽量避免诱发再出血的因素产生。国内张大学曾报告术后再出血原因与原发脑出血部位深、手术本身的创伤、止血的彻底可靠性、术后血压升高有关。鉴于上述原因，护理配合上应注意几点：护士应了解手术过程，结合本组患者高龄、发病前即有多种全身慢性疾病的整体状况，做到观察有重点加强预见性护理。术后早期血压不易控制，且处于脑水肿极期，应勤观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化。术后血压骤升会引起脑内小动脉痉挛，以及致术中被止血的小动脉再次破裂出血，故术后血压监控尤为重要，静脉用硝普钠滴速应精心调整，控制降压幅度保持血压稳定，对预防再出血有重要意义。术后高热增加脑耗氧量，加重脑缺氧；术后躁动、癫痫发作亦加重脑缺血缺氧，致脑水肿加剧，这些因素均可促发再出血。在实施气道护理时易诱发再出血的高危因素为非科学的气道内吸痰操作，由于反复多次对气道刺激和粘膜创伤，可致严重缺氧甚至低氧血症发生，导致平均动脉压增高，加重脑水肿，在短时间内使颅内压骤然增高，促发再出血。故应讲究科学的气道内吸痰和气道管理，可有效地减少和避免诱发再出血因素的出现。通过上述临床护理分析，加深对高血压脑出血术后预防再出血并发症的认识，有利于提高专科护理水平，提高高血压脑出血的救治成功率。
参考文献：
[1]高大花，韩同生. 立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血的护理[J].现代中西医结合杂志.2001（10）
论文作者:吕丽
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/13
标签：术后论文; 再出论文; 血压论文; 脑出血论文; 气道论文; 患者论文; 病情论文; 《健康世界》2015年13期供稿论文;