（汉滨区中医医院 陕西安康 725000）
【摘要】 目的：评价双钢板固定肱骨干远端三分之一骨折临床疗效和应用价值。方法：2004年6月到2015年7月我院外科采用双钢板固定肱骨干骨折远端三分之一24例，效果满意。结果：应用这一技术，我们实现了良好的临床效果，无明显并发症，并允许早期主动活动。
【关键词】 双钢板；肱骨干远端三分之一骨折；切开复位内固定
【中图分类号】R683.41 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）06-0187-02
大多数闭合性肱骨干骨折经保守治疗既可有望获得骨折愈合及良好的临床效果。即便如此，对于肱骨远端三分之一的关节外骨折的治疗一直以来还存有争议。很多外科医生提倡应用钢板、螺钉予以手术干预，但有人更喜欢应用功能支具。提倡保守治疗的学者认为，手术会增加患者的感染、神经血管损伤等不必要的风险，而通过Sarmiento功能支具既可获得良好的临床效果。支持手术干预的学者认为，功能支具不能控制这样部位的对线问题，而通过坚强的固定可实现早期活动进而获得良好的肘关节功能。多发伤患者也会因允许损伤肢体的即刻活动而从中早期受益。
肘关节无损的情况下实现肱骨干远端骨折的坚强固定常常是困难地。传统技术是将加压钢板置于肱骨的后侧，但当骨折处于肱骨的极度远端时，这一技术除了容易出现内翻对线不良，还会继发鹰嘴窝的撞击。Levy等建议应用预弯的钢板呈火炬形延伸置于肱骨后侧以提供远端的附加固定。我们既应用了这种钢板并在外侧置入第二块钢板，这一附加钢板可增强结构支撑还可作为复位工具使用。最近的生物力学研究显示了这一解剖部位双钢板结构的优越性。通过将钢板放于外侧可实现90度的垂直构架，不必解剖尺神经和剥离内侧软组织。我们应用后侧单一切口双钢板固定对骨折进行手术干预，并发症很少，临床效果良好。
1.对象和方法
1.1 对象
本组24例，男15例，女9例，年龄在19岁到76岁不等，平均年龄39岁，均为肱骨远端三分之一骨折，其中左侧16例，右侧8例，均为闭合性骨折，按肱骨干远端三分之一骨折的Neer 分类及肱骨干骨折的AO分类，肱骨近端二部分骨折合并肱骨中上段B型骨折3例，肱骨近端二部分骨折合并肱骨中上段C型骨折7例，肱骨近端三部分骨折合并肱骨中上段B型骨折6例，肱骨近端三部分骨折合并肱骨中上段A型骨折6例，肱骨近端四部分骨折合并肱骨中上段B型骨折2例，均未合并血管神经损伤。
1.2 方法
体位及术前准备：制定手术计划需要投照包括肱骨和肘关节的正侧位的基本X线片。X线片可实现骨折构型的可视化以便制定骨折复位和内置物放置策略。患者侧卧于豆带椅上，手臂贴近胸部处放一布单卷，放置无菌止血带。如果欲取前侧髂骨进行植骨，应同时将这一区域铺单覆盖。手术医生和一助相对于患者手臂的位置取决于手术医生的手偏利和偏好。
暴露：手术取后正中切口，劈开肱三头肌，牵开肱三头肌内、外侧头（改良后侧入路），可向近端扩大显露以便暴露广泛或多段的骨折。为了便于辨认桡神经，手术开始就应使用止血带。应用肱三头肌劈开入路时，在肱骨后面肌肉劈开处的近端可找到桡神经。将桡神经移位还是留于原位取决于近端的固定范围，这一点需要注意。如果采取后侧改良入路，此时首先需要证实前臂外侧皮神经，并探寻它的桡神经起点。分离肌间隔以便游离神经，并将肱三头肌内、外侧头牵向内侧。
固定：确认并处理骨折部位，用骨膜起子暴露软组织，软组织的剥离应限于骨折部位和预置钢板的区域。临时复位骨折，将2.7mm或3.5mm骨盆重建钢板置于外侧面，塑形后沿外侧柱贴附于肱骨干上。置入两枚双皮质骨螺钉，一枚置于骨折近端，另一枚置于远端，但只做轻微的拧紧。此时钢板可作为临时复位装置。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆操作尽可能的轻柔，直至到达解剖部位。用一持骨钳置于骨折处的钢板处以维持复位。经钢板置入一枚3.5或2.7mm的拉力螺钉已获得加压稳定固定。此时钢板可作为拉力螺钉的“垫圈”使用，完全拧紧此前置入了两枚螺钉。如存在明显的粉碎骨折，置入的外侧钢板最初还可用以维持长度，纠正旋转和对线，留于原处可作为桥接钢板结构的一部分。
通过外侧钢板维持复位后，在后外侧置入第二块更为坚强的钢板。最近我们应用的是远端“曲棍棒”外形的肱骨远端关节位锁定钢板。这一钢板既可以使用锁定螺钉也可应用混合技术作为中和钢板使用。如存在严重的粉碎骨折，也可作为桥接钢板结构的一部分。如有必要，可在钢板上可置入更多的螺钉以辅助固定。需要注意的是钢板与桡神经交叉处的螺孔应在手术记录中标明。放置引流，常规关闭切开。
术后处理：无需外部制动。术后第一日开始行肘、肩关节的主动和被动辅助活动。如果患者相关骨盆或下肢骨折情况允许，可经患肢进行移动和步行等完全负重活动。积极增加活动锻炼的范围直至达到X线检查达到骨折愈合，此时开始增加活动强度。患者活动限于办公室内直至临床和X线证实骨折愈合。
2.结果 ?
所有病人均获得随访，随访时间12～18月，平均14月，无伤口感染，骨化性肌炎，内固定松动、断裂及骨不愈合，2例术后出现环小指麻木，经神经营养药物治疗后缓解。肘关节活动范围为5～130°，肘关节功能按美国特种外科医院，HSS标准评定：优秀17例，良好4例，一般3例，优良率89.4%。
3.讨论
肱骨周围解剖结构复杂，其近端前侧有肌皮神经，内侧有正中神经、尺神经、肱动脉和肱静脉通过，上1/3段内侧尚有桡神经走行，中1/3段后侧有桡神经经桡神经沟内通过并在肱骨干中下1/3交界处穿经外侧肌间隔，行走于肱骨干下1/3外侧。肱骨干本身形态也较复杂，中段以上为圆形且较粗，以下逐渐变细，至下1/3段逐渐变成扁三角形，并稍向前倾。肱骨干前内侧面较平整，是钢板放置的理想部位。肱骨干后侧和中段的前外侧面相对较平整，适合放置直的钢板固定。本文采用经典的肱骨前缘（钢板近端位于大结节嵴的延长线），第二块钢板与前次置入钢板成垂直方向，钢板置入时需紧贴骨膜。一些报道表明，双钢板在两个互呈90°的平面上的固定钢度和抗疲劳作用均强于其他固定方式，特别是对粉碎性骨折及不能获得骨块间加压者。
本组病例均采用该方法，相对“Y”形钢板而言，双钢板放置灵活，放置位置更为合理，可先处理一侧的骨折后再处理对侧骨折，固定确实，取得满意疗效。肱骨远端骨折切开复位双钢板内固定在生物力学方面有明显地优越性，可有效固定患肢骨折处，使骨折愈合良好，患者能早期进行患肢功能锻炼，发挥肌肉对静脉血液循环的“静脉泵”作用，改善肘关节软组织及骨组织内的血液循环，减少因瘀血而导致的纤维蛋白沉积，阻碍纤维结缔组织形成，从而预防肘关节僵硬的发生。肱骨髁间骨折容易导致肘关节功能障碍，应用双钢板内固定，固定牢固持久，能早期进行主动功能锻炼，促进肘关节最大程度的功能恢复，疗效肯定。肱骨近端骨折解剖复位后，钢板位置调度应合理，位置过高会引起钢板与肩峰的撞击。
双钢板内固定有其独特的优越性，对骨折精确复位和坚强固定，可将肱骨牢固地固定为一个整体，不但能解剖复位，而且固定牢固，术后不需特别外固定即可早期进行功能锻炼。总之，对于肱骨复杂型骨折采用双钢板内固定，固定强度高，患者恢复状态良好，具有较好的疗效，值得临床推广应用.。
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论文作者:张明
论文发表刊物:《心理医生》2017年6期
论文发表时间:2017/5/26
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