常德市第一人民医院泌尿外科 湖南省常德市 415000
【摘 要】目的 探讨在泌尿系硬镜碎石术中如何谨慎、合理使用钬激光。方法 回顾性分析2002-2015年在我院行硬镜下行泌尿系结石碎石术的所有2991例患者资料，及参与实施上述手术的内窥镜的使用维修情况。结果 ①2009-2015年期间由于钬激光参与碎石手术后，内窥镜维修次数增多，损伤以镜面和镜体为主，严重影响内窥镜使用。②钬激光与弹道碎石净石率无显著差异，输尿管上段结石钬激光更有优势。③采用钬激光碎石后，术后输尿管狭窄发生率明显升高。结论 因为钬激光容易导致伤镜、输尿管狭窄，临床中需依据患者结石部位、质地、有无息肉包裹等情况，合理的选用；弹道碎石能满足大部分情况下泌尿系硬镜碎石术，可作为常规首选碎石方案。
【关键词】钬激光；泌尿外科；合理使用
[Abstract] Objective：to discuss how to use the holmium laser cautiously and appropriately in urinary hard mirror lithotripsy.Methods：retrospective analysis of all 2991 cases data of patients who were taken urinary hard mirror lithotripsy in our hospital in the years of 2002 to 2015，as well as the use and maintenance situation of endoscopes which were participated in the above operations.Results：① In the years of 2009 to 2015，since the times of endoscope maintenance increased because of the participation of holmium laser in the lithotripsy，the damages were mainly on mirror surface and lens body，which had seriously affected the use of endoscopes.② There was no significant difference of net clearance rates between the holmium laser and the ballistic lithotripsy，holmium laser was superior to the upper ureteral calculi.③ After the holmium laser lithotripsy was used，the incidence of ureteral stenosis was significantly increased.Conclusion：Because holmium laser easily leads to mirror damage and ureteral stenosis，it should be used rationally in clinic according to the location and texture of stones or whether there was polypus or not.Ballistic lithotripsy can meet most of the cases of urinary hard mirror lithotripsy，which can be used as a conventional stone-broken program.
[Keywords] Holmium Laser；Urinary Surgery；Appropriate Use
泌尿系结石是我国的常见病、多发病，在微创泌尿外科飞速发展的背景下，与之配套的各种碎石设备不断涌现，弹道碎石、钬激光在各泌尿外科治疗中心成为常规配置。钬激光作为一种新兴、高科技设备的投入使用，能为医院产生积极的社会影响及经济利益，在临床中的使用增多，但随之出现的负面问题凸显且不容忽视。笔者对本单位近10年来钬激光、弹道碎石设备的使用情况及患者预后情况进行回顾性分析，总结出钬激光是一种优秀的碎石设备，有其独特的应用领域，但在临床中需谨慎使用，否则容易造成输尿管狭窄、内窥镜损伤等严重后果。弹道碎石仍满足于大部分泌尿系结石患者手术需要，副作用小。临床中需依据患者结石部位、质地、有无息肉包裹等情况，合理的选用不同的碎石方法，才能取得良好的手术效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2002-2015年在我院行硬镜下行泌尿系结石碎石术的所有2991例患者资料，及参与实施上述手术的内窥镜的使用维修情况。重点研究了钬激光及弹道碎石参与的560例输尿管结石输尿管硬镜下碎石及940例肾结石经皮肾镜碎石患者。共参与调查的内窥镜有9条，包括输尿管镜4条、膀胱碎石镜1条、标准经皮肾镜2条、李逊镜2条。
1.2 研究方法
我院于2009年购进钬激光，故将2002-2008及2009-2015年2个时间段期间内窥镜的使用维修情况比较，以比较弹道碎石及钬激光对内窥镜的影响。
将560例输尿管结石输尿管硬镜下碎石及940例肾结石经皮肾镜碎石患者分钬激光及弹道碎石2组，对比其术后输尿管狭窄发生率及净石率。
1.3 统计学分析
本研究数据结果采用SPSS 22．0统计学软件进行统计处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组计量资料比较采用t检验；计数资料采用百分率（％）表示，两者计数资料比较采用X 检验，三者及以上计数资料比较Mann—Whitney秩和检验；首先对两组患者各资料进行单因素分析，然后对单因素分析具有统计学意义的各因素采取Logistic多因素回归分析。双侧检验以P<0．05作为比较差异具有统计学意义的判断标准。
2 结果
表1为2002-2015年期间本单位参与泌尿结石镜手术的情况表。从表1可知，（1）2002-2008年期间，手术病例共865起，全部采用弹道碎石技术，2009年引进钬激光技术以后，这两种技术均会使用，2009-2015年期间，发生手术病例2126起，其中采用弹道碎石技术的病例811起，占比38.15%，而采用钬激光技术的病例为1315起，占比61.85%，占手术比例的多数；（2）2009年引进钬激光技术同时，参与碎石手术的硬镜数量也增加至8条，其中输尿管镜从原来的1条，增加至3条，同时新添加标准经皮肾镜和李逊镜各2条。（3）2009-2015年期间由于钬激光参与碎石手术导致伤镜情况有了较大的变化，内窥镜维修次数从原来的4次增加为19次，其中由于技术改进，镜体弯曲情况不再发生，但与此同时，由于新设备造成的物镜镜面损伤和镜体破损次数明显增加，分别达到13次和3次，这两种损伤情况占比达到总体损伤次数的84.21%，占伤镜情况中的绝大部分，可见使用钬激光对于内窥镜镜面和镜体都能导致严重损伤。
从表2中可知：（1）14年间参与输尿管结石和肾结石硬镜碎石手术共2153例，其中输尿管结石硬镜碎石手术920例，肾结石硬镜碎石手术1233例；（2）在参与的输尿管结石硬镜碎石手术中，采用弹道碎石技术病例560起，采用钬激光技术病例360起，占比分别为60.87%和39.13%；（3）参与的肾结石硬镜碎石手术中，采用弹道碎石技术病例940起，采用钬激光技术病例293起，占比分别为76.23%和23.76%；（4）在参与的输尿管结石硬镜碎石手术中，采用弹道碎石技术的净石患者为534例，净石比例为95.36%，采用钬激光技术的净石患者为345例，净石比例为95.83%；（5）在参与的肾结石硬镜碎石手术中，采用弹道碎石技术的净石患者为923例，净石比例为98.19%，采用钬激光技术的净石患者为286例，净石比例为97.61%。由此可见输尿管结石结石采用钬激光技术的净石比例高于弹道碎石技术，而肾结石采用弹道碎石技术的净石比例高于钬激光技术，弹道碎石仍能满足泌尿系结石患者手术的需要。
从表3中可知：在参与的所有手术中，出现术后输尿管狭窄病例共16起，其中采用弹道碎石技术2起，而采用钬激光技术14起，经皮尔森卡方检验，P值小于0.05，说明采用钬激光技术造成的输尿管狭窄病例显著高于弹道碎石技术。
3 讨 论
钬激光是一种新型的碎石设备，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石，特别适用于高硬度的结石，近些年开始在国内各泌尿外科治疗中心广泛使用。钬激光产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。[1]水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤小，安全性高。而且钬激光光纤是可弯曲的，不仅可以通过硬性输尿管镜导入，还可以通过软性输尿管镜导入进行碎石。所以它对任何部位的输尿管结石、肾结石均可进行有效碎石。存在的缺点是由于钬激光能量高，操作需特别小心，否则容易损伤输尿管及肾脏，从而引起术中输尿管穿孔或术后输尿管狭窄[2，3]；钬激光汽化能量及结石碎片对镜头不可避免产生冲击损伤，如操作不当，钬激光直接对内窥镜镜头、镜身都能产生严重损伤[4]。
气压弹道碎石技术发明先于钬激光，也是目前国内外治疗泌尿系统结石主要的方法。该技术是通过气压弹道碎石机来实施，其碎石原理是利用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体高速运动撞击治疗探杆，治疗探杆冲击结石将结石击碎[5]，然后分块取出，具有手术时间短、简单、安全、高效特点。其最大的优点是对周围组织器官无电热损伤，同时碎石速度快于钬激光。但是在应用输尿管镜下治疗输尿管结石活动性结石时，结石容易移动，碎石效率不高甚至失败。弹道碎石时，碎石杆仅对镜身产生轻微的横向振动力量，冲击镜头的结石碎片个数及冲击速度均明显小于钬激光，内窥镜损耗较小。
本研究表明，使用钬激光后，各种泌尿外科结石术后病人输尿管狭窄并发症发生率明显升高，内窥镜损耗明显增加，对于一些设备更新不及时的中小医院，医生工作中有时陷入无镜可用之尴尬境地。虽然随着医生的熟练程度的提高和手术技巧的改进，使用钬激光相关并发症的发生率可能减少，但实不可完全避免。临床工作中有些医院为追求积极的社会影响及经济利益，优先使用钬激光甚至放弃传统的弹道碎石方法，由此带来的相关负面影响不容忽视。笔者认为对于经皮肾镜下碎石时，弹道碎石速度明显优于钬激光，且清石率无明显差异。输尿管下段嵌顿结石、膀胱结石碎石，采用气压弹道碎石能在视野相对不清的情况下工作，既加快了手术进度又有效避免了粘膜热损伤，术后出现狭窄机率极低[7]。钬激光是一种优秀的碎石设备[6]，为输尿管软镜的必备设备，在输尿管中上段活动性结石碎石手术中有明显优势，但对于结石息肉包裹严重患者，需小心使用，否则容易造成伤镜、输尿管狭窄等严重后果。
钬激光及气压弹道碎石只是输尿管镜取石术或微创经皮肾取石术中应用的一种碎石工具，而不是一种手术技术。钬激光及气压弹道碎石均具有各自的优点及缺点，并没有绝对的好坏之分，在大部分情况下，弹道碎石甚至可作为常规首选碎石方案。只有真正的掌握好输尿管镜取石术、微创经皮肾取石术等术式，依据患者结石部位、质地、有无息肉包裹等情况，合理的选用不同的碎石方法，才能取得最好的手术效果。
参考文献：
[1] 杨亮 钬激光碎石术治疗输尿管结石后发生输尿管狭窄的危险因素分析 临床和实验医学杂志2015年7胄 第14卷 第14期：1210-1211
[2] 邵阳 施建昌输尿管镜下钬激光碎石术致输尿管损伤的原因及防治 中国激光医学杂志2009年4月第18卷第2期：105-108
[3]Park H，Park M，Park T．Two-year experience with ureteral stones：extracorporeal shockwave lithotripsy vs ureteroscopic manipulation[J]．J Endourol，1998，12：501—504．
[4] 孙星慧 输尿管镜下钬激光与气压弹道碎石治疗输尿管结石效果的比较（附1035例报告）中国微创外科杂志2009年3月第9卷第3期：216-218
[5] 刘忠泽 输尿管镜下气压弹道碎石术（附160例报告）中华泌尿外科杂志2001年5月第22卷第5期：275-277
[6]张厚彬 钬激光与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效比较 重庆医学2007，23：2418—2419
[7]石家齐 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗上尿路结石3000例 中国微创外科杂志，2007，7：249—250
论文作者:邓志明,朱华臣,张宏伟,彭小龙,肖俊威
论文发表刊物:《航空军医》2017年第1期
论文发表时间:2017/2/24
标签：碎石论文; 输尿管论文; 激光论文; 弹道论文; 结石论文; 泌尿系论文; 手术论文; 《航空军医》2017年第1期论文;