侯鹏志1 殷华增2
1青岛市黄岛区中医医院 山东省 266500；2 黄岛区食品药品监督管理局
摘要：目的 探讨中枢性低钠血症的诊断及处理方法。方法 回顾性分析15例中枢性低钠血症患者的诊断和治疗方法，明确诊断中枢性低钠血症类型，区分治疗。结果 全部患者低钠血症均得到纠正。结论 中枢性低钠血症一旦确诊，应根据具体类型予补钠补液或限水等治疗，否则会导致病情加重，严重者出现脑疝而死亡。
关键词：颅脑损伤；中枢性低钠血症；鉴别诊断；观察与治疗；注意事项
重症颅脑损伤患者合并中枢性低钠血症临床比较常见，主要包括抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）和脑性盐耗综合征（CSW），二者临床易混淆[1]，但治疗原则却完全不同，如果治疗不当，将会引起严重的后果。2014.8-2015.8我院共收治中枢性低钠血症患者15例，现将诊治情况报告如下：
1.对象与方法
1.1 一般资料 本组15例患者，其中男10例，女5例，年龄18～65岁，平均38.3岁。其中重型颅脑损伤11例，高血压脑出血4例。
1.2 临床表现 所有患者均常规补充电解质及液体，发病第2天予鼻饲流食或进食。其中（1）意识清楚患者出现精神不振、嗜睡者8例，厌食、恶心者1例。（2）意识障碍患者出现意识障碍加重者6例。
1.3 辅助检查 所有患者血钠<125 mmol/L，尿钠测定均＞80mmol/24h，患者均经锁骨下静脉置管，行中心静脉压（CVP）监测，其中9例CVP＞12cmH2o，5例CVP介于5-12cmH2o之间，1例CVP＜5cmH2o。所有患者肝肾功能均正常。
1.4 治疗方法 发现低钠血症后，均予动态监测血钠、尿钠、CVP、尿量及出入量，据此判断低钠血症的类型。4例SIADH患者采取限水治疗，摄水量控制在800ml/天，应用速尿治疗，11例CSWS患者主要给予补液补钠。
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2结 果
15例低钠血症患者中，4例诊断为SIADH，经限水血钠回升。11例诊断CSWS，在扩容、补钠治疗后纠正。其中1例低钠血症反复出现持续50d后完全纠正。除1例患者伤后8天死于脑功能衰竭外，其余患者均恢复正常。
3讨 论
中枢性低钠血症是由于某些原因使尿稀释功能受损而出现的以低血钠、高尿钠为主要特征的综合征，目前一般将其分为CSWS和SIADH两类。
SIADH是由于某些因素影响下导致下丘脑渗透压感受器对血浆渗透压不敏感或下丘脑—垂体轴丧失低渗血容量的反馈抑制而异常兴奋，导致下丘脑过度释放ADH，从而增加肾小管对水的重吸收，造成水的排泄障碍，血液稀释，形成高血容量性低钠血症。2003年Palmer［2］提出SIADH的诊断标准：①低钠血症（130mmol/L）；②尿钠排出增加（20mmol/L或80mmol/24h）；③尿渗透压/血浆渗透压1；④中心静脉压12；⑤血尿素氮、肌酐和血清蛋白浓度在正常低限或低于正常；⑥红细胞比容0.35；⑦周围组织水肿。CSWS目前认为由于中枢神经系统损伤，导致血浆中心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）等强利钠因子增多，其通过竞争性地抑制肾小管上的ADH受体，抑制肾小管对钠、水的重吸收，使大量的钠、水经尿液排出，形成低血容量性缺钠，且缺钠重于缺水［3］。CSWS的诊断标准为：①肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能正常；②低血钠（130mmo1/L）伴有多尿；③尿钠升高（80mmol/d），尿量增加而尿比重正常；④中心静脉压下降；⑤低血钠限水后病情不能纠正，反而加重［2，3］。SIADH和CSWS在临床症状、体征和相关疾病等方面表现相似，鉴别要点是血容量多少，CVP的测定可明确血容量的多少，协助诊断。在临床上对二者鉴别困难，可采用试验性治疗，即补液试验或限水试验予以鉴别［2］。
SIADH的治疗方法：由于SIADH存在低血钠和高尿钠，机体并非真正缺钠，补钠不仅不能矫正低钠血症，反而刺激下丘脑兴奋而释放ADH，进一步加重脑水肿程度，患者可迅速出现中枢神经系统症状，甚至昏迷［3］。因此治疗以严格限水为主，限制入量700～1000ml，同时给予速尿静推。CSWS的治疗方法：补充血容量及钠盐，使病人出现正钠平衡。按照公式（142-血钠测得值）×体重× 0．6（男）或0.5（女）/17（g）补钠，每天补1/2量+日常需要量。补钠过程中，注意控制补钠速度，每小时血钠升高速度控制在0.7mmol/L，每天血钠升高不超过20mmol/L，补钠速度过快可引起中枢神经系统脱髓鞘改变［1］。
参考文献：
［1］Rabinstein AA，Wijdicks EF. Hyponatremia in critically ill neurological patients ［J］. Neurologist，2003，9（6）：290-300.
［2］Palmer BF. Hyponatremia in patients with central nervous system disease：SIADH versus CSW ［J］. Trens Endocrinol Metab，2003，14（4）：182-187.
［3］Cole CD，Gottfried N，Liu K，et al. Hyponatremia in the neurosurgical patient：diagnosis and management ［J］. Neurosurg Focus，2004，16（4）：19-24.
论文作者:侯鹏志1,殷华增2
论文发表刊物:《健康世界》2015年28期供稿
论文发表时间:2016/4/8
标签：血症论文; 患者论文; 中枢论文; 下丘脑论文; 渗透压论文; 颅脑论文; 心静论文; 《健康世界》2015年28期供稿论文;