青海省人民医院 810007
摘要：目的 探讨后路病灶清除、植骨内固定术治疗胸椎结核合并椎旁脓肿的围手术期的护理措施。方法 对10例胸椎结核合并椎旁脓肿青藏高原患者的护理过程进行分析，总结出一套切实可行的围手术期的护理措施。结果 10例青藏高原患者病情稳定，无严重并发症的发生。结论 在正规抗痨治疗的基础上积极进行外科手术治疗和做好围手术期的护理，是保证患者治疗成功的重要环节。
关键词：胸椎结核；椎旁脓肿；后路病灶清除；植骨内固定术；围手术期护理
脊柱结核占全身关节结核的首位 其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见，椎体以松质骨为主，结核杆菌容易停留在椎体部位，在整个脊柱中腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之 颈椎更次之，至于骶尾椎结核则甚为罕见。［1］。青藏高原平均海拔4000米，牧民居多，以牛羊肉为主食，结核病人也较多。我科自2015年1月～2016年1月对10例胸椎结核合并椎旁脓肿患者进行了后路病灶清除、植骨内固定术。经给予精心护理，患者病情稳定，无严重并发症的发生。现总结如下：
一、临床资料
本组胸椎结核合并椎旁脓肿共10例，男7例，女3例，年龄20岁～70岁，平均年龄47岁，合并截瘫1例。
二、围手术期护理
1 术前护理
1.1 心理护理
患者常因病程长，生活自理能力下降或丧失。对治疗信心不足，担心手术疗效和费用高，加之人们对结核病人的偏见，使患者存在严重自卑心理，而产生焦虑、悲观的情绪患者。入院后我们应热情接待、安慰、鼓励和支持患者，详细讲解疾病有关知识，手术的必要性、重要性及手术治疗有效性，使患者均积极配合护理治疗。藏族牧民语言不通时，可找臧汉语两通的人做翻译，以便和患者达到有效沟通。
1.2 抗痨治疗护理
胸椎结核术前要求正规抗痨2周，以防止结核扩散。服药期间密切观察不同抗痨药物可能出现的毒副反应，如恶心、呕吐、视力障碍、关节疼痛等。定时复查血常规、肝功能和肾功能，发现异常立即通知医生。如果患者胃肠道反应重，遵医嘱加服维生素b6以减轻症状。
1.3营养支持护理，遵医嘱给予营养神经支持治疗。纠正贫血、低蛋白血症，以改善全身症状，同时指导患者选择高蛋白、高热量、高维生素食物，多吃新鲜蔬菜和水果，以增强机体抵抗力。如果血沉下降（约40mm/第一小时），贫血、低蛋白血症改善，食欲明显增加，睡眠质量好，肝肾功能基本正常，证明抗结核治疗有效，可以进行手术治疗。
1.4 一般护理
1.4.1卧床休息，对一般患者要求不要随便离开病区活动，注意保暖、防寒、避免交叉感染而延误手术期限。对于要求绝对卧床患者应加强皮肤护理，告知患者翻身的重要性，防止褥疮发生。搬动患者时动作应轻柔，呈轴线翻身，防止病理性骨折和脱位。
1.4.2训练深呼吸，有效咳嗽，增强呼吸肌功能，术前劝患者戒烟。患者术后因插管、卧床等因素，呼吸道分泌物增加，患者往往因害怕咳嗽引起切口疼痛，有痰不敢咳。如果痰液不能及时排出，会导致肺部并发症的发生，应指导患者掌握正确咳嗽、咳痰及深呼吸方法，以保持呼吸道通畅，增强呼吸肌功能。
1.4.3训练卧床大小便，指导患者练习卧床大小便，以预防术后患者因为不习惯所导致的床上大小便困难。
1.5术前常规准备 术前一日指导患者术前禁食10小时，禁饮6小时，行常规备皮、配血；使用开塞露塞肛或清洁灌肠协助患者排大便，以减轻术后早期腹胀或便秘等并发症的发生。
2术后护理
2.1体位：绝对卧硬板床休息，局部制动，减轻病变椎体负重防止骨折、脱位脊髓受压，［2］有利于组织修复。
2.2 饮食指导：术后六小时先饮少量温水，无不适胃肠反应或肛门排气，可进食易消化饮食。第二天，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力和术后组织修复能力。如果患者食欲差，可遵医嘱给予肠外营养支持，必要时静脉补充白蛋白、新鲜全血或血浆。
2.3病情观察：
2.3.1监测生命体征和血氧饱和度：①持续心电监护仪，每小时记录一次。常规吸氧，2～4l/min，密切观察意识、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，每30分钟测量并记录一次；同时观察患者的面色皮肤黏膜色泽并做好记录，待生命体征平稳以后改为每1小时测1次。②监测体温，首先保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min.病室温度适宜18-22℃，湿度控制在50%-70%.根据病情选择温水或酒精控浴的物理降温方法。降温后0.5 h测量体温，并记录于体温单上。鼓励病人多喝水。
2.3.2麻醉清醒后鼓励患者咳嗽排痰，备好吸痰机。观察呼吸频率、节律、两肺呼吸音，血氧饱和度，每小时监测1次。术后痰液粘稠不易咳出，及时给予吸痰，术后一天可给予超声雾化吸入稀释痰液，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止肺阻塞、肺不张发生，为克服患者对于切口疼痛的恐惧，必要时使用非阿片类镇痛剂。
2.3.3观察后路切口敷料的渗血情况。如渗血过多，应及时换药处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.3.4伤口负压引流球的护理，负压引流球体积小，引流管路较长，要将负压球用别针别在床单位一侧，采用负压引流球引流，伤口勿需加压包扎，创面只用敷贴覆盖，有利于观察创面局部：如有无渗血、渗液、皮下积液等。负压引流球入口为单向防逆流装置，可预防引流液逆流而发生感染。球内液体达2/3 时及时倒去，不需更换球体，但需注意无菌操作。负压引流球保持负压状态，以引流出皮下积液、积血，应经常检查负压球是否漏气，发现 漏气及时更换。
2.3.4用药观察：术后继续服用抗痨药，观察有无用药后反应。如果患者出现四肢皮肤有麻木和针刺感、视力模糊或下降、关节痛、肝功能损害、贫血或白细胞减少等，应及时报告，并调整用药方案。 2.3.5神经系统症状的观察 由于病灶清除术中有可能伤及脊髓或神经根，术后也可能因血肿、水肿压迫脊髓而发生神经症状。因此，麻醉清醒后要密切观察患者双下肢的感觉、运动情况及括约肌功能，并与术前作比较。
3.并发症的预防及护理： 3.1预防压疮 ①积极物理降温，温度升高，导致出汗，机体消耗增加，发生压疮的危险性增加。②减压贴的使用，术后病人平卧时间长，需在骶尾部贴一减压贴，具有透气，缓冲等作用，有效预防压疮。③按摩受压部位皮肤尤其是骶尾部皮肤，促进血液循环，减少减压时间。6小时后给予患者轴线翻身，减少长时间受压。 3.2预防尿路感染 术后保持导尿管通畅，避免扭曲、受压、折叠、堵塞等。防止逆行感染。①尿袋及引流管位置应低于耻骨联合，防止尿液返流；②嘱患者多饮水，保持导尿管通畅，每日用0.9%生理盐水清洁尿道口2次。③尿袋及引流管位置应低于耻骨联合，防止尿液返流，④拔管前采用间歇性夹管方式，使膀胱定期充盈，促进膀胱功能恢复，然后拔除导尿管。
3.3预防便秘：①用屏风遮挡，提供排便环境，适当调整治疗时间，使患者安心解便，并养成定时排便的 惯；②指导患者正确按摩腹部，以刺激肠蠕动，促进排便；③3天未解大便者，可使用开塞露，软化粪便，以利排出。
3.4预防肺部感染 术后应鼓励患者做抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动。雾化吸入是促进胸部手术患者术后恢复的一项必要措施之一［3］。给予雾化吸入2次/d，以稀释痰液，有利于排痰。 3.5预防关节强直及肌肉萎缩 术后第1天即可指导患者做四肢各关节的运动，包括主动练习直腿抬高、髋关节伸屈、外展、内收及膝踝关节伸屈等运动，预防肌肉萎缩和关节强直。穿弹力袜可预防下肢静脉血栓形成。
4.康复指导： 4.1长期卧床者，非截瘫或脊柱不稳定的病人，应主动练习翻身、起坐和下床活动。鼓励截瘫和脊柱不稳定的病人作抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动，以增强心肺的适应力和上肢的肌力，同时被动运动、按摩下肢及各关节，以防关节粘连、强直。
4.2.活动量根据病人耐受能力而定，以不感到疲劳为宜，且应循序渐进，持之以恒。
4.3.锻炼过程中，观察病人有无不良反应。如出现活动后精神不振、疲乏无力、疼痛加剧、病情加重等，应暂停锻炼。
4.4.持续药物治疗，因为骨关节结核病灶进展较慢，因而用药时间较长。肩、髋、骶髂、脊柱等大小关节结核用药时间为2年左右；观察药物毒副作用，定期到医院检查血象、血沉、肝功能、听力等，并向医师汇报主观症状。了解痊愈标准，避免过早中断治疗。
4.5长期卧床的病人，主动翻身、坐起、鼓励下床活动（截瘫或脊柱不稳者例外）。
4.6.合并截瘫或脊柱不稳者，鼓励病人作抬头、扩胸、深呼吸、咳嗽和上肢运动，同时进行被动活动并按摩下肢各关节，以防止关节粘连、强直。
5.健康教育
5.1.病人服用了异烟肼、利福平等抗结核药物，一些食物常会引起食物中毒或食物过敏，常见不宜食用的食物有：
①鱼类：服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼.无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼等.异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂，而上述鱼类组织胺含量很高，引起头痛，头晕，恶心，荨麻疹样皮疹，呕吐，腹痛，腹泻，呼吸困难，血压升高，甚至引起高血压危象和脑出血
②牛奶：口服利福平同时进食牛奶，一小时后药物吸收甚少.而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰.故服用利福平期间，切勿同时进食牛奶等饮料，以防降低药物的吸收.
③乳糖及含糖食品：服用异烟肼不宜食用乳糖及含糖的食品，因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收，使之不能发挥药效。
④菠菜：是一种营养丰富的蔬菜，是人体健康的益友，但肺结核病人却不宜多吃菠菜.原因是菠菜富含草酸，而草酸进入人体后，极易与钙结合生成不溶性草酸钙，不能被吸收，造成人体缺钙，从而延缓病体痊愈.。
5.2.休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗胸腰椎结核所不可缺少的。休息使机体代谢作用降低，消耗减少，体温下降，体重增加，有利于体力恢复。因此，患者要有足够的休息和睡眠。同时改善营养状况也很重要。
讨论
总之，胸椎结核是结核杆菌全身感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗。抗结核化疗是胸椎结核治愈的基础，手术是重要的辅助措施，其目的不仅仅是清除病灶，而是针对于病灶破坏所造成的后凸畸形、脊髓或神经根受压、脊柱不稳等。具体术式或化疗方案度选择应坚持个体化的原则。
参考文献：
［1］金大地.脊柱结核治疗若干问题探讨.脊柱外科杂志，2005，3（6）：186-188.
［2］肖前华.2例胸椎结核、椎旁脓肿伴不全瘫患者的护理.当代护士，2014，10（15）：0155-02
［3］许庆珍，储爱琴，单丽梅.雾化吸入对老年胸部手术患者血氧饱和度的影响.中华现代护理杂志，2008，4（14）：905-906.
论文作者:王珍
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/13
标签：患者论文; 结核论文; 胸椎论文; 术后论文; 脊柱论文; 关节论文; 病人论文; 《健康世界》2016年第7期论文;