1.扬州大学附属宜兴市中医医院影像科
2.南京医科大学附属无锡市人民医院影像科
3.南京医科大学附属无锡市人民医院病理科
通讯作者：汤群锋，E-mail：qf748@163.com
Lv Jun-hao, TANG Qun-feng, CHEN Jing-wen , WU Li-yuan, YANG Shu-dong, Zhuang yong，CHEN Hong-wei
1. Department of Radiology, Yixing Traditional Chinese Medicine Hospital, Yixing, 214200, China;
2.Department of Radiology, Nanjing Medical University Affiliated Wuxi People’s Hospital, Wuxi 214023, China;
3. Department of pathology, Nanjing Medical University Affiliated Wuxi People’s Hospital, Wuxi 214023, China;
*Correspondence to：TANG Qun-feng, E-mail: qf748@163.com
摘要 目的 探讨类似FNH中央瘢痕的肝细胞肝癌的影像学特点并与FNH鉴别。方法 回顾性分析4例5个病灶含有中央瘢痕的肝细胞肝癌的影像学特点，4例行磁共振检查，2例同时行CT检查，3例行肝癌根治术，标本作病理组织学检查，1例为肝癌肝移植术后行射频治疗。结果 4例患者共5个病灶，T2WI呈稍高信号，中央可见斑点状更高信号影。静脉注射造影剂后动脉期病灶呈全瘤或部分强化，静脉期及延迟期造影剂流出，中央见高于周围瘤体斑点状强化影，5个病灶均见包膜强化。2例CT表现同MRI。3例病理为肝细胞性肝癌，中央见瘢痕组织。结论 肝细胞肝癌可以有类似FNH的中央瘢痕，病灶的信号、强化特点及包膜可与FNH鉴别。
关键词 肝细胞性肝癌；瘢痕；磁共振成像；病理
Abstract Objective To explore the imaging features of hepatocellular carcinoma with central scar and compare with focal nodular hyperplasia(FNH). Methods The imaging features of hepatocellular carcinoma with central scar in five lesions of four cases were analyzed retrospectively. Dynamic magnetic resonance (MR) imaging was performed in four cases and dynamic CT was performed in two cases simultaneously. Three cases were underwent radical operation and the resected specimen were observed pathologically. One case was underwent radiofrequency therapy after liver transplantation for liver cancer. Results Five lesions were detected in four cases. Lesions showed hyperintensity with particular hyperintensity in the central portion of the tumor in all lesions on T2-weighted images. MR imaging revealed hyperattenuation in all or most part of the tumor in the arterial phase and hypoattenuation in the portal venous and delayed phase. The central portion of the tumor represented enhancement or enlarged gradually. A capsule-like rim enhancement was seen in all lesions. The enhancement pattern on the dynamic CT was similar to MR images. Three cases underwent surgical biopsy were pathologically proved to be hepatocellular carcinoma with cental scar. Conclusion A central scar mimicking FNH should be seen on hepatocellular carcinoma. The signal, enhancement pattern and pseudocapsule enhancement of the lesions can distinguished from FNH.
Key words Hepatocellular carcinoma; Central scar ; Magnetic resonance imaging; Pathology
中央瘢痕在肝脏肿瘤中常见于局灶性结节增生、肝纤维板层样肝癌及巨大血管瘤等，也少见于一些肿瘤，如胆管细胞型肝癌、肝脏转移瘤和非纤维板层样肝细胞肝癌。国内外少见肝细胞肝癌中含有中央瘢痕的报道。本组收集4例具有中央瘢痕的肝细胞性肝癌，分析其影像表现及病理学特征。
1.临床资料
例1 女，44岁，体检发现肝脏占位4月余，既往有乙肝史，体格检查无明显异常。CA125：96.4Iu/ml，AFP：71.83ng/ml，肝功能正常。MRI平扫T1WI肝脏右叶直径约 1cm的类圆形低信号影，境界清楚。T2WI病灶呈稍高信号，其中央可见斑点状更高信号影。静脉注射钆喷酸葡甲胺（Gd-DTPA）增强后动脉期病灶呈全瘤范围强化，强化程度低于主动脉，周围见环状未强化影。静脉期造影剂退出，全瘤呈稍低信号（低于肝脏），而中央出现斑点状稍高强化影（强化程度高于周围瘤体），周围见环状包膜强化影。延迟期表现同静脉期。MRI诊断FNH可能，肝癌不能除外。手术发现肝脏有硬化表现，表面布满大小结节，肝脏右后叶见1cm×1cm的肿块，行肝癌根治术。病理肝细胞肝癌，中-高分化。术后随访1年，CT复查未见复发和转移征象（图1）。
例2 男，49岁，肝癌肝移植术后一年。既往有乙肝、肝癌史。AFP：41.52ng/ml。MRI平扫肝脏右叶见两个类圆形直径约2cm的结节状异常信号影，T1WI呈低信号影，T2WI呈稍高信号影，中央可见斑点状更高信号影，病灶境界尚清。静脉注射Gd-DTPA增强后动脉期病灶呈厚壁环状强化，中央未见明显强化。静脉期病灶周围强化减弱，低于肝脏，最外缘见薄壁环状包膜强化，中央出现点状强化。延迟期呈薄壁环状强化，中央强化结节增大（图2）。赴上海东方肝胆医院行射频治疗，1年后随访周围见新发病灶，但未见中央瘢痕。
例3 男，41岁，体检发现肝脏左内叶占位一周，既往有乙肝史，体格检查无明显异常。AFP：2.19ug/ml，肝功能正常。CT平扫呈低密度，边缘清楚。动脉期呈环状强化，环较厚，中央仍呈低密度。静脉期周围强化退出，低于肝脏，而中央出现结节状强化影（强化程度高于周围瘤体）。延迟期周围呈低密度，中央保持高密度，且强化结节增大。CT误诊为血管瘤。MRI平扫T1WI呈类圆形低信号，T2WI呈类圆形稍高信号，中央可见斑点状更高信号，静脉注射Gd-DTPA增强后动脉期病灶周围呈环状强化，中央见小点状强化影，静脉期病灶周围强化程度退出，低于肝脏，中央点状强化结节增大，延迟期周围呈稍低信号，中央仍见强化结节，病灶边缘可见较薄的环状强化包膜影。磁共振诊断为肝癌，建议手术切除。手术发现肝脏左内叶镰状韧带右侧可触及2.0cm×1.5cm的肿块，质硬，分界清，行肝癌根治术。大体标本显示慢性肝炎肝脏实质内可见一直径约2cm的黄白色肿块，病灶中央可见灰白色瘢痕和黄色泡沫细胞。病理组织学为肝细胞肝癌，中-高分化，病灶中央见明显不成熟的瘢痕组织，内含有纤维结缔组织、增生的小胆管和较多不规则薄壁血管。周围肝脏组织为肝硬化结节。一年半后随访未见复发或新发病灶。图3
例4 男 68岁，发现肝脏右叶占位一周，既往有丙肝史十年，肝病病容。AFP：152ug/ml，肝功能正常。CT平扫肝脏右叶见直径约2cm的类圆形稍低密度影，CT值约38HU，境界欠清，动脉期呈轻度不均环状强化，静脉期及延迟期病灶强化退出，中央见结节状强化影。MRI平扫T1WI呈类圆形低信号，T2WI呈类圆形稍高信号，中央见小点状更高信号影，静脉注射Gd-DTPA增强后动脉期病灶轻度强化，静脉期及延迟病灶强化减弱，中央见点状强化。手术病理证实中等分化肝细胞肝癌。10个月后随访肝内出现新病灶，病灶未见中央瘢痕征象。
讨论
肝脏肿瘤中含有中央瘢痕是一种特征性的影像征象。含有中央瘢痕的肝脏肿瘤见于局灶性结节增生(Focal nodular hyperplasia, FNH)、肝纤维板层样肝癌（Fibrolamellar hepatocellular carcinoma，FL-HCC）及巨大血管瘤等，也见于一些少见的肿瘤，如胆管细胞型肝癌、肝脏转移瘤和非纤维板层样肝细胞肝癌。
1.肝脏肿瘤中瘢痕的病理基础：
Rummeny等【1】曾把肝脏肿瘤的瘢痕归类3种类型：炎性、血管型和胶原型。三种类型的瘢痕分别代表着瘢痕形成的早、中晚期。炎性瘢痕以水肿、坏死、细胞丰富和疏松结缔组织为特征，表现为T1WI低信号，T2WI高信号。血管型瘢痕以丰富的血管床穿插于结缔组织之间，信号特征与炎性瘢痕相同。胶原型瘢痕内含丰富的胶原，T1WI和T2WI均呈低信号。Rummeny等认为中央瘢痕较常见且无特异性，不能作为肝脏良恶性肿瘤的鉴别依据。但是文中该组资料未行增强检查，因此没法区分炎性和血管型瘢痕，该组病例中HCC 3例可见瘢痕，其中1例为炎性瘢痕，2例为胶原瘢痕，未见有血管型瘢痕。
笔者认为如行增强检查，炎性瘢痕一般不强化，可与强化的血管型瘢痕鉴别，三种类型的瘢痕可依据信号和增强表现区别开来。本组病例中3例行手术切除后病理检查，发现病灶中央见明显不成熟的瘢痕组织，内含有纤维结缔组织、增生的小胆管和较多不规则薄壁血管，因此均属于血管型瘢痕，而血管型瘢痕常见于FNH，因此本组病例5个病灶中央的瘢痕属于肝细胞性肝癌的一种少见表现，此种瘢痕与FNH的瘢痕类似。
2.含有中央瘢痕肝癌的临床和影像学特点：
文献报道【2,3】，纤维板层样肝癌中瘢痕的发生率较高，FL-HCC是一类少见肝细胞性肝癌，好发于青少年或年轻人，通常不伴有肝炎或肝硬化。病灶一般较大，如有瘢痕一般较大。平扫上大多不均质，增强后动脉期不均质强化。病灶内可见钙化。纤维板层型肝癌的中央瘢痕在T2WI常为低信号，动静脉期瘢痕不强化，延迟一般不强化，部分可见强化，病理上为较成熟的瘢痕组织，文献报道纤维板层型肝癌中央瘢痕的发现率是20%～75%。Ichikawa 等[4]报道一组病例，CT上中央瘢痕的发现率为71%（22/31），磁共振上中央瘢痕的发现率为82%（9/11），动静脉期瘢痕基本不强化，延迟部分强化。本组病例瘢痕组织均为T2WI高信号影，且见强化，结合临床和乙肝病史可排除纤维板层样肝癌。
与FL-HCC相比，中央瘢痕在非纤维板层样肝癌中比较少见。Stevens等[5]报道一组病例，HCC中含有中央瘢痕的比例为26%，但根据该组病例的表现瘢痕增强后未见强化，应当理解为炎性或胶原瘢痕，而非本组所描述的血管型瘢痕，因此本组的瘢痕类型在肝细胞性肝癌中非常少见，有必要对这一征象引起高度重视。
文献中这种含有血管性瘢痕的肝细胞性肝癌仅见个案报道。Goshima等【6】报道了一例小硬癌（肝细胞癌一亚型）在MR延迟相上见一中央强化的瘢痕，从而为具有中央瘢痕的肝脏肿瘤的鉴别诊断提供了又一个可能性。Yamauchi 等【7】也报道了一例中等分化的肝细胞性肝癌，表现为T2WI的中央明显高信号影，肿瘤主体动脉期明显强化，静脉期和延迟造影剂退出，中央延迟强化，组织学显示丰富的血管通道嵌入疏松的结缔组织之间。本组4例共发现5个病灶T2WI呈稍高信号，中央为更高信号，增强后中央见强化瘢痕，3例病理证实为中至高分化肝细胞癌，因此可以把这种表现作为肝细胞肝癌的一种少见表现。
Yamamoto等【8】把具有中央瘢痕和扇形边界形似FNH的一类肝癌叫做扇形肝细胞肝癌，在1043例排除了纤维板层样肝癌肝细胞肝癌中发现有31例（3%）具有这样的特点，并与单个结节型肝癌比较了临床特征和预后。发现此类具有中央瘢痕和扇形边界形似FNH的肝细胞肝癌较少具有乙型肝炎（48%）、肝硬化（19%）基础，并有较好的临床预后，5年、10年生存率（91%、91%）比单个结节性肝癌明显增高。但本组4例均有肝炎、肝硬化背景，本组病例3例经手术切除，2例术后随访1年以上，未发现复发和转移征象， 1例是经射频治疗，病灶凝固、稳定，其他部位又出现新病灶，但病灶中央未见瘢痕。1例10月后复查见新发病灶，新病灶亦未见瘢痕。因此，本组病例与文献有不同之处，有必要引起关注。
3.具有中央瘢痕的肝细胞性肝癌与FNH的鉴别：
对于中央有瘢痕的肿瘤，需要与局灶性结节增生进行鉴别【9】，因为一般来讲FNH不需要治疗。实际上，对于此类肿瘤经常会误诊为FNH，本组中第一例病例即误诊为FNH，后因为患者AFP增高且有乙肝病史而进行手术得以证实。
FNH是一类肝细胞异常增生所致的病变，以年轻女性好发。大约85%的FNH影像学可发现病理组织学上证实的中央瘢痕【9】。中央瘢痕包含纤维结缔组织、增生的小胆管伴有周围炎性细胞的浸润、各种管径的畸形血管（包括厚壁的扭曲血管、毛细血管、未分类的血管腔和静脉等）,其内血管较多为厚薄不等的厚壁血管。根据对例3大体标本的对照，发现了影像学相对应的瘢痕区，发现瘢痕中有较多的薄壁血管，此为跟FNH的厚壁血管略有不同之处，FNH的瘢痕强化多为延迟强化，而本组瘢痕的强化多于增强早期已开始强化，笔者认为此与造影剂容易通过薄壁血管渗漏弥散入纤维组织有关。
本组病例病灶MRI T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，中央可见点状更高信号，具有特征性，瘤主体与肝癌的信号特征相符，中央瘢痕信号特点与FNH相符，增强后同样可以强化。因此笔者认为肝细胞肝癌同样可以具有FNH类似的瘢痕组织，本组病例动脉期全瘤或部分强化，静脉期造影剂流出，且低于肝脏，中央出现斑点状或结节状强化。因此瘤灶主体的强化表现还是符合典型肝癌的强化表现，且本组病例延迟均可见较薄的环状强化，此于肝癌的包膜有关，FNH一般无包膜，因此包膜强化也是与FNH的鉴别点。肝细胞特异性造影剂（如普美显）将明显提高FNH与其他实性肿瘤的鉴别。
总之，肝细胞肝癌可以有类似FNH的中央瘢痕，可以作为肝细胞肝癌一种少见表现，但非特异性，结合病灶的信号、强化特点及包膜可与FNH鉴别。
参考文献
1.Rummeny E, Weissleder R, Sironi S, et al. Central scars in primary liver tumors: MR features, specificity, and pathologic correlation. Radiology,1989; 171(2):323–6.
2. Mortelé KJ, Praet M, Van Vlierberghe H, et al. CT and MR imaging findings in focal nodular hyperplasia of the liver: radiologic-pathologic correlation. AJR, 2000; 175(3):687-92.
3. Chun YS, Zimmitti G. Fibrolamellar variant of hepatocellular carcinoma. Recent Results Cancer Res, 2013;190:101-10.
4. Ichikawa T, Federle MP, Grazioli L, et al. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: Imaging and pathologic findings in 31 recent cases. Radiology 1999, 213(2):352-61.
5. Stevens WR, Johnson CD, Stephens DH, et al. CT findings in hepatocellular carcinoma: correlation of tumor characteristics with causative factors, tumor size, and histologic tumor grade. Radiology, 1994;191(2):531-7.
6. Goshima S, Kanematsu M, Yamada T, et al. Small scirrhous hepatocellular carcinoma with central scar: MR imaging findings. J Magn Reson Imaging, 2002 ; 16(6):741-5.
7. Yamauchi M, Asayama Y, Yoshimitsu K, et al. Hepatocellular carcinoma with a prominent vascular scar in the center: MR imaging findings. Radiat Med, 2006; 24(6):467-70.
8. Yamamoto M, Ariizumi S, Yoshitoshi K, et al. Hepatocellular carcinoma with a central scar and a scalloped tumor margin resembling focal nodular hyperplasia in macroscopic appearance. J Surg Oncol, 2oo6, 94(7):587-91.
9. Blachar A,Federle MP,Ferris JV, et al. Radiologists' performance in the diagnosis of liver tumors with central scars by using specific CT criteria. Radiology, 2002;223(2):532-9.
图1，女44岁，A T2WI病灶呈稍高信号，中央可见斑点状更高信号影。B 静脉注射造影剂后动脉期病灶呈全瘤范围强化，强化程度低于主动脉，周围见环状未强化影。C 静脉期造影剂退出，全瘤呈稍低信号（低于肝脏），而中央出现斑点状稍高强化影（强化程度高于周围瘤体），周围见环状包膜强化影。D 延迟期表现同静脉期。
图2男，49岁，A和B T2WI肝脏右叶见两个类圆形稍高信号影，中央可见斑点状更高信号影，病灶境界尚清。C和D静脉注射造影剂增强后动脉期病灶部分强化，中央出现点状强化。E和F 延迟期呈薄壁环状强化，中央强化结节增大。
图3男，41岁，A T2WI肝左内叶类圆形稍高信号，中央见斑点状更高信号；B 静脉注射造影剂增强后动脉期病灶周围呈厚壁环状强化，中央见小点状强化影，C延迟期造影剂退出呈稍低信号，中央强化结节增大，病灶边缘可见较薄的环状强化包膜影。D手术大体标本示慢性肝炎肝脏实质内见一直径约2cm的黄白色肿块，病灶中央见灰白色瘢痕和黄色泡沫细胞。E(HE×10) 病理组织学为肝细胞肝癌，中-高分化，中央见明显不成熟的瘢痕组织，内含有纤维结缔组织、增生的小胆管和较多不规则薄壁血管。
论文作者:吕军浩1，汤群锋2, 陈静雯2, 吴力源2, 杨树东3, 马
论文发表刊物:《健康前沿》2016年3月
论文发表时间:2016/6/14
标签：瘢痕论文; 肝癌论文; 病灶论文; 中央论文; 信号论文; 肝脏论文; 肝细胞论文; 《健康前沿》2016年3月论文;