白 雪(吉林省一汽总医院ICU科 吉林长春 130011)
韩秀玲(山东省惠民县人民医院内一科 山东惠民 251700)
田 甜(吉林省肿瘤医院肿瘤转化医学实验室 吉林长春 130012)
［摘要］目的：比较PICCO监测与常规监测在治疗及护理中的应用，探讨PICCO监测对重度颅脑损伤患者重要脏器保护及预后的影响，为临床治疗与护理提供依据。方法：将我院ICU科收治的112例重度颅脑损伤患者根据监测治疗及护理方式不同分为PICCO监测组、常规监测组，观察分析脏器功能转归及病死率的差异。结果：PICCO监测组神经系统功能好转率高于常规监测组，存在统计学差异（P＜0.05）；发生多器官功能衰竭率、病死率低于常规监测组，存在统计学差异（p＜0.05）。结论：PICCO监测治疗及护理更有利于脏器功能的保护，对提高神经系统功能恢复及减少病死率具有积极作用。
［关键词］重度颅脑损伤 PICCO 重要脏器功能 病死率
［Abstract］Objective:The influence of the guiding value and survival prognosis of patients with severe brain injury used PICCO monitoring, it provides the basis for accurate treatment and nursing care.Methods:112 patients with severe traumatic brain injury in the ICU were divided into PICCO monitoring and routine monitoring,and to compare the differences with important organ function and mortality.Results:In the PICCO monitoring group,The neurological function improvement rate was higher than that in the routine monitoring group (P < 0.05); Multiple organ failure and mortality rate were lower than the conventional monitoring group, there was statistically significant difference (P<0.05).Conclusions:PICCO monitoring method is more conducive to the protection of patients with severe head injury,can improve the patients' neurological function and reduce mortality has a positive effect.
［Keywords］Severe craniocerebral injury; PICCO;Critical care;Mortality
颅脑损伤(Traumatic Brain Injury TBI)为临床上一种常见的外伤，其发病率仅次于四肢，约占全身各部损伤总数的20%，排外伤第2位，但死亡率却居首位[1]。而重度颅脑损伤作为颅脑损伤的危重类型，其病情变化迅速、昏迷时间长、并发症多，在治疗和护理方面也更为复杂；此外，死亡率极高，除进行及时诊断和抢救治疗外，还应实施细致合理的临床护理措施，这不仅是挽救患者生命的关键步骤，也是巩固手术疗效及促进患者康复、减少疾病致残率和致死率重要环节。为此，笔者应用连续心排量监测（pulse index continuous cardiac output，PICCO）方法对重度颅脑损伤患者进行数据收集，并总结分析，探讨其对重要脏器保护的指导价值及生存预后的影响，为优化临床治疗及护理提供理论依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料：将2012.1-2018.1吉林大学第四医院ICU科收治的112例重度颅脑损伤患者分为57例常规监测（血氧饱和度、心率、体温、呼吸、血压，中心静脉压、动脉血压）；55例PICCO监测(心输出量、全心舒张末期容积、每搏量变异、全心射血分数、左室最大收缩力指数、血管外肺水)+常规监测。两组间年龄、性别、入科基本生命体征（体温、血压、心率、血氧饱和度）、入科时脏器功能及GCS评分、合并伤情况无统计学差异（P>0.05）。纳入标准：研究期间内符合重度颅脑损伤诊断标准的ICU患者。排除标准：1、颅脑损伤程度轻，未达严重程度；2、既往有严重基础疾病，家属放弃治疗；3、短期内死亡（24小时）；4、因复合伤导致死亡。
1.2 研究方法：PICCO监测组根据心输出量、全心舒张末期容积、每搏量变异、左室最大收缩力指数、全心射血分数、血管外肺水监测情况制定液体输入管理及强心、脱水利尿等药物应用，对照组根据中心静脉压、肺部啰音、心率、肢体浮肿情况调整液体入量及强心、脱水利尿药物应用。所有患者分别在第3.5.7.14天进行神经系统：Glasgow评分，呼吸系统：PaO2/FiO2，肝脏：总胆红素，心脏：PAR，肾脏：血肌酐，凝血功能：血小板计数监测评定。观察分析两组患者发生重要脏器功能障碍衰竭及预后转归情况。
1.3 统计学分析：应用EXCEL进行数据录入；使用SPSS19.0软件进行统计分析；两组间计量资料行两独立样本t检验；计数资料应用卡方χ2检验方法；等级资料采用秩和检验；以 P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组患者神经系统GCS评分比较
结果显示：第3.5天神经系统GCS评分无统计学意义（P>0.05）；第7.14天具有统计学差异（P<0.05）。见表2.1。
2.2 两组患者经综合治疗后第3.5.7.14天重要脏器功能情况比较
结果显示：第3.5.7天心脏、呼吸及肾脏功能障碍发生率PICCO监测组较对照组低，存在统计学差异（p＜0.05）；第14天时无明显差异（p＞0.05）；第7天肝功能存在统计学差异（p＜0.05）；凝血功能在第3.5天存在统计学差异（p＜0.05）。见表2.2.1～2.2.4。
2.3 两组患者死亡率比较
结果显示：第3.5天死亡率无统计学差异（P>0.05）；第7.14天差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2.3.1～2.3.4。
3. 讨论
TBI为最常见的临床损伤类型之一，既单独发生，也可与其它部位损伤合并存在。据WHO报告，1988年全球创伤死亡共计580万人，其中美国死亡人数14万以上，因颅脑损伤的死亡排第一位[2]。而据美国疾病控制与预防中心（CDC）的统计资料表明，其国内每年发生颅脑损伤的人数在140万以上，约1/3为0~14岁的儿童，5万人左右因颅脑损伤而导致死亡[3]。根据颅脑损伤的严重程度不同，可分为轻、中、重、特重四种类型。其中，重度颅脑损伤又可分为广泛性颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤以及颅内发生血肿等类型，其特点为发病率高、病情危急、症状迁移迅速、其他类型病症多、死亡率可达30%～50%，幸存病患也常伴有严重后遗症，对患者的日常生活和精神压力带来极为不利影响，也给家人和社会增加了较大的经济和医疗负担。
重度颅脑损伤的判断根据为伤后昏迷时间超过12h，出现意识障碍逐渐加重的情况或者发生二次昏迷；存在明显神经系统一系列阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有明显变化。行GCS评分≤8分。目前的主要治疗措施有手术治疗、高压氧（HBO）治疗、针灸及康复治疗等；护理方面则主要包括基础护理、气道护理、立体护理、高热护理、引流管护理、功能锻炼、癫痫护理、营养支持等内容。重度颅脑损伤后各脏器损伤变化情况也非常严重迅速，且一旦并发多器官功能衰竭（MOF），会因无特效疗法而出现预后极差、病死率极高的现象。为进一步提升临床治疗及护理质量，笔者应用PICCO技术进行了相关研究，得出较为满意结果，且目前关于PICCO监测在重度颅脑损伤患者救治中对预后影响的文献报道也较少。
PICCO属于一种用来监测重症病人血流动力学参数的技术工具，不仅应用简便，且具有高效比、微创性能等优点。在抢救重度颅脑损伤病人时，为达到使颅脑机体痊愈的目的，需要在救治的过程中对病人的血流动力学进行准确的监测，进而实现正常的脑灌注以及大脑的体循环，降低病人颅脑损伤发生率。PICCO通过对GEDV、ITBV等指标的监测，实时反映心脏容量变化以及机体血管外肺水出现情况[4]。此外，PICCO还可监测心肌收缩力等的变化，用于判断早期心功能不全的发生，一旦出现可对治疗进行适时调整，以维持血液动力学稳定，减轻肺水肿发生。陈甘海[5]等应用PICCO技术与传统的中心静脉压监测技术对重度颅脑损伤患者进行监测发现，采用PICCO技术患者出现心率减慢、氧合指数升高、平均血压回升现象，说明此类患者循环系统的血容量已能基本满足要求，且PICCO监测指标能更及时的反映患者液体情况，能够更加准确地反映心脏前负荷。因此可见，PICCO监测在液体管理方面的治疗价值十分显著，其指标的变化有助于更加准确地判断病情程度，提高临床液体管理水平，同时根据监测结果及时调整治疗及护理措施，以改善患者脏器功能，提高了患者的生存率。
本研究显示应用PICCO监测对患者进行治疗及护理措施，GCS评分及病死率均在第3.5天无差异，第7.14天有统计学意义，说明PICCO监测更有利于神经系统的保护，降低了患者的病死率，改善了预后；循环系统、呼吸系统、泌尿系统第3.5.7天功能障碍发生率较对照组明显降低，肝脏功能第7天存在统计学差异，凝血功能在第3.5天存在统计学差异，而颅脑损伤后的2～3天是颅内压增高并出现危及生命并发症的高峰期，说明PICCO监测更有益于帮助患者度过颅内高压水肿期，保护了重要脏器的功能，第14天各脏器功能均无差异，此时为患者已经过治疗和护理后生命体征相对平稳时期，各脏器功能逐渐恢复。
由此得出：PICCO监测治疗及护理策略更有利于重度颅脑损伤患者较为平稳度过生命危险期，更好的保护各重要脏器的生理功能，对恢复神经系统功能及减少病死率意义重大。
参考文献：
[1] 陈敏;李小峰.抢救流程管理在重度颅脑损伤病人抢救中的应用[J].护理研究,2012,(13):1224-1225.
[2] Mofadal, A. I.; Kanitpong, K.; Jiwattanakulpaisarn, P. Analysis of pedestrian accident costs in Sudan using the willingness-to-pay method[J]. Accident; analysis and prevention,2015, 78:201-211.
[3] Ross, P.; Ponsford, J. L.; Di Stefano, M., et al. On the road again after traumatic brain injury: driver safety and behaviour following on-road assessment and rehabilitation[J]. Disability and rehabilitation,2015:1-12.
[4]Monnet, X.; Persichini, R.; Ktari, M., et al. Precision of the transpulmonary thermodilution measurements[J]. Critical care (London, England),2011, 15(4):R204.
[5] 陈甘海; 李金庭; 林燕金等.PICCO技术与中心静脉压监测在重型颅脑损伤液体管理中的应用分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,(11):1346-1348.
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论文作者:白雪 韩秀玲 田甜
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第01期
论文发表时间:2019/3/5
标签：颅脑论文; 损伤论文; 患者论文; 脏器论文; 统计学论文; 功能论文; 差异论文; 《中国医学人文》2019年第01期论文;