（甘肃中医学院附属医院 甘肃兰州 730020）
【摘要】目的：探讨针刺复合小剂量硬膜外麻醉对老年骨科手术机体应激反应的影响。方法：选择120例拟行下肢骨科手术的老年患者,年龄65-85岁,ASA II-III级，随机分为针刺复合小剂量硬膜外麻醉组（A组）和单纯小剂量硬膜外麻醉组（B组）每组60例。两组均选择L-2~3或L3~4硬膜外穿刺置管,穿刺成功后给予试验剂量1.5%利多卡因3ml，待麻醉平面出现后，A组选穴定位，针刺相应穴位，得气后接电针，调节强度与频率至患者可耐受水平，针刺10分钟后测麻醉平面，如未达到所需平面（T10-L4），硬膜外小剂量每次追加1.5%利多卡因(每次3ml），直至麻醉效果完善（I~II级）后开始手术，B组除针刺外，均与A组相同。记录两组硬膜外局麻药用药量，麻醉效果。记录两组麻醉前（T0）、麻醉后20min（T1）、切皮前（T2）、手术开始后60min（T3）及手术结束时(T4)HR、SBP、DBP、MBP，记录术前24h、T3、T4及术后24h血糖及皮质醇水平。结果：硬膜外用药量A组较B组减少35.5%(P<0.01)；麻醉效果Ⅰ级率A组96%，B组83%，两组比较 (P<0.05)； A组T1、T2 及T3 HR、SBP、MBP变化小于B组(P<0.05)；A组血糖水平在T3、T4均低于B组 (P<0.05)；A组血浆皮质醇水平在T3、T4及术后24h均低于B组 (P<0.01或P<0.05)。结论：针刺复合小剂量硬膜外麻醉效果优于单纯小剂量硬膜外麻醉，术中循环稳定，应激反应轻，可作为老年下肢骨科手术麻醉方法之一。
关键词：针刺； 硬膜外麻醉； 老年；骨科手术 ；血糖；皮质醇
Abstract：Objective：To observe the Influence of acupuncture combining small-dose-epidural anesthesia to body stress response in old perioperative orthopaedics patients. Methods：We recruited 120 orthopaedics patients between 65 and 85 years old (ASA grade II-III) who are about to take lower limb operations，randomly devide them into two groups: acupuncture combining small-dose-epidural anesthesia group (group A) and small-dose-epidural anesthesia group，60 patients in each group. In both groups，we chose the epidural puncture point at L2-3 or L3-4 for tube indwelling and gave 3ml of 1.5% lidocaine as a test dose. When the level of anesthesia appears，we applied acupuncture in group A. After Qi arrival，we put on electric stimulation，adjusted the intensity and frequency according to patients’ endurance and tested the level of anesthesia in 10 minutes，if the level of anesthesia hadn’t reached the level we were expecting(T10-L1)，we gave 3ml of 1.5% lidocaine each time till the anesthesia effect was perffect for operation (Grade I~II). In group B，we used the same anesthesia method except for acupuncture.We compared the anesthesia dosage and effects between these groups，and recorded t HR，SBP，DBP and MBP respectively at the time points before anesthesia (T0)，20 minutes after anesthesia (T1)，before skin incision (T2)，60 minutes after skin incision (T3)，and immediately after the operation (T4). Also，we tested the glucose and cortisol level respectively at the time points: 24 hours before the operation，T3,T4 and 24 hours after the operation. Results：The epidural anesthesia drug dosage in group A was 35.5% less than group B (P<0.01). gradeⅠanesthesia effect in group A was 96%，which was significantly higher than group B which was 83% (P<0.05). changes of HR，SBP and MBP in group A at the time points T1，T2 and T3 were less than group B (P<0.05); glucose in group A at the time points T3 and T4 were lower than group B (P<0.05). cortisol level in group A at the time points T3，T4 and 24 hours after the operation were lower than group B (P<0.01 or P<0.05). Conclusions ：The anesthesia effect of acupuncture combining small-dose-epidural method is better than simple small-dose-epidural anesthesia method. In the acupuncture combining small-dose-epidural group，the body circulation is steady during the operation and and body stress response is milder. Therfore，the acupuncture combining small-dose-epidural anesthesia method could be an option of lower limb operations in old orthopaedics patients.
Key Words：acupuncture，epidural anesthesia，old patients，orthopaedics operation，glucose，cortisol
研究证明针刺麻醉具有加强内环境稳定的作用，可减少机体的应激反应[1]。本研究通过对老年下肢骨科手术针刺加小剂量硬膜外麻醉的方法，探讨其镇痛效果和对机体应激反应的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料
本研究已获本院论理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择择期硬膜外麻醉的老年（65-85岁）下肢骨科手术患者120例，ASA II-III级，拟行手术包括股骨粗隆骨折动力髋固定术，髋关节置换术，股骨干骨折内固定术，膝关节置换术等，既往无糖尿病病史，无意识障碍，无血液系统疾病史，无神经系统疾病史与针灸禁忌等,可正常交流的病人。采用随机数字表法分为两组(n=60): 实验组(针刺复合小剂量硬膜外麻醉组A组）,对照组(常规硬膜外麻醉组B组)。
1.2方法
患者入手术室，建立静脉通道，按（4-2-1）原则进行输液，晶胶比例2:1，两组均选择L-2~3或L3~4硬膜外穿刺置管,成功后平卧体位，两组均给予试验剂量1.5%利多卡因3ml，待麻醉平面出现后，A组由针灸科医生选穴定位，针刺相应穴位，得气后接电针，调节强度与频率至适当水平，针刺10分钟后再测麻醉平面，至T10至L4后行手术；如未达到所需平面,硬膜外小剂量再每次追加1.5%-2%利多卡因(每次3ml）,至麻醉效果完善（I~II级）后开始手术。B组除针刺外，均与A组相同。40分钟后两组均追加首次剂量局麻药的1/3。术中如果心率、血压低于基础值的20%给于阿托品、多巴胺或去氧肾上腺素，其余特殊情况给予对症处理。手术完毕后所有患者均常规抗凝，所以选择静脉镇痛泵（舒芬太尼1.5ug/kg+昂丹司琼8mg+生理盐水至100ml,背景剂量2ml/h，自控剂量0.5ml/h）。
1.3针刺选穴
因手术体位摆放原因和为避开手术区域,针刺选择健侧上肢,主穴：臀痛穴，极泉，肩髃，手三里，三阳络。配穴：阳白，人中，内关，合谷；针刺均采取手法和电针刺激两种方式，常规选取4~6个穴位。电针刺激仪(LH202H 型) ,频率2/15Hz ,疏密波,刺激量以病人能耐受为宜(一般2～3 mA)。在选择穴位上针刺得气后,再连接电针仪(一般使用1～2组导线，2～4个穴位) ,调至适宜的刺激参数即可。
1.4观察指标
记录两组患者麻醉前 (T0)、麻醉后20min(T1)、切皮前(T2)、手术开始后60min（T3）、手术结束时（T4）各时间点的HR、SBP、DBP、MBP，用血管活性药调整心率、血压波动在麻醉前的30%以内。抽取患者术前24小时、T3、T4及术后24小时各时间点外周静脉血各2ml加入促凝剂的生化试管中，其中皮质醇试管尽快分离血清，-70℃保存，采用ELISA法测定，血糖采用己糖激酶法测定。术毕评定麻醉效果、统计局麻药用量。麻醉效果评定参照全国针麻四肢组镇痛评定方法；标准分为四级：Ⅰ级（优）患者术中安静，表情自然，无诉痛，血压、脉搏、呼吸平稳，辅助镇静药物顺利完成手术。Ⅱ级（良）效果较满意，患者术中安静，偶有痛苦表情，心率、呼吸略加快，硬膜外追加3-5ml局麻药可顺利完成手术。Ⅲ级(差)效果欠佳，患者表情痛苦，诉疼痛，偶有呻吟，肌肉紧张，有出汗现象，脉搏、血压明显升高超过术前20%，硬膜外追加局麻药10mL以上方能完成手术。Ⅳ级（失败）麻醉失败，患者疼痛明显，需更改麻醉方法方能完成手术。评级采取手术者、麻醉者、患者三方结合方式进行。
1.5统计分析
通过SPSS10.0统计学软件分析。计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，计数资料比较采用x2检验,组间比较采用t检验，不同时间点组间及组内比较用双因素重复测量数据方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者年龄、体重、术中出血量、手术时间及疾病种类分布比较，差异无统计学意义。两组麻醉效果评定均达到I~II级，其中实验组有两例术中拒绝针刺。对照组一例患者硬膜外麻醉失败改全麻被剔除。
2.1两组硬膜外药用量比较
硬膜外利多卡因首次用量A组较B组减少35.5%（P<0.01），每小时平均用药量(单位时间量)，每例平均用药量A组均少于B组（P<0.05或 P<0.01），见表1。麻醉效果Ⅰ级率A组96%，B组83%，两组比较 (P<0.05)。
与术前比较，aP<0.05; 组间比较，bP<0.05，cP<0.05
3 讨论
本临床试验将针刺复合小剂量硬膜外麻醉应用于髋关节置换术及动力髋手术取得成功。麻醉效果A组优于B组，两组硬膜外腔首次用药量、每小时用药量、每例用药量，A组比B组均减少，说明针麻应用于老年下肢骨折手术可明显减少硬膜外腔局麻药用量，其机制可能与针刺可以引起中枢神经系统产生内源性阿片肽，发挥镇痛作用有关[2]。其次也可能是由于针刺后痛阈、耐痛阈提高，使硬膜外麻醉部分相对阻滞平面变成完全阻滞平面，可使硬膜外麻醉用药量减少、阻滞平面增宽[3-4]。
A组心率、血压较B组稳定，B组血糖、皮质醇水平较A组升高明显，其机制一般认为术中血糖及皮质醇增加是由于手术等刺激引起机体的应激反应，与应激状态下应激激素升高有关[5]，由于儿茶酚胺、皮质激素及胰高糖素等应激激素不仅增加肝的葡萄糖产生和外周肌肉糖异生，尚使机体对胰岛素敏感性下降，而血糖及皮质醇是反映术中机体应激水平的指标之一，A组血压、血糖及皮质醇水平较B组稳定，提示针刺麻醉下患者镇痛更完善[6]，并且由于针麻对机体的调整作用可减少机体应激反应，此外由于针麻的的特性，针刺的刺激可能作用于交感神经[7]，从而调整了交感神经的功能，稳定了循环功能，证明针刺亦有加强内环境恒定的作用[8]。
针刺复合小剂量硬膜外麻醉方法、麻醉效果及生理影响为主要内容的临床研究历经2年时间观察了120例病例，结果显示针刺加小剂量硬膜外麻醉方法效果确切，镇痛完全，肌肉松弛，可使硬膜外麻醉用药量明显减少，优于单纯硬膜外麻醉，表明针刺复合硬膜外麻醉不但有协同作用而且术中生命体征更加平稳 [9]。针刺复合小剂量硬膜外麻醉，弥补了针麻镇痛、肌松不足的缺点，可满足下肢手术要求。因此针刺复合小剂量硬膜外麻醉可做为老年下肢骨科手术的麻醉方法之一。
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论文作者:冯秀玲,魏清琳,王昱,杨言苹
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：针刺论文; 手术论文; 硬膜外论文; 皮质醇论文; 患者论文; 两组论文; 效果论文; 《中医杂志》2016年12月论文;